EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES BAJO EL PROTOCOLO DE LONDRES

Summary

El caso presentado describe un evento adverso en el que una paciente anticoagulada desarrolló un hematoma tras la prescripción incorrecta de naproxeno junto con warfarina. La investigación siguió el protocolo de Londres, identificando fallos en la toma de antecedentes médicos, falta de adherencia a las guías clínicas y deficiencias en el sistema de salud, como lentitud en los registros electrónicos. A partir del análisis de las causas contributivas, se diseñó un plan de mejora centrado en la conciliación de medicamentos, la educación del personal y la mejora de los recursos tecnológicos, con el objetivo de prevenir futuros errores y mejorar la seguridad del paciente.

Takeaways

• 😀 El protocolo de Londres es un sistema de análisis y mejora de la calidad en la medicina, utilizado para investigar eventos adversos e incidentes con el fin de evitar recurrencias.
• 🩺 La paciente, anticoagulada debido a un síndrome antifosfolípido, sufrió un hematoma en la pierna tras el uso concomitante de naproxeno y warfarina, lo cual representa un riesgo de sangrado alto.
• ⚠️ La falta de revisión de la historia clínica y de información completa sobre la medicación de la paciente contribuyó al evento adverso.
• ⏳ La alta carga de trabajo y la lentitud del sistema afectaron la calidad de la atención y la capacidad de los médicos para revisar correctamente la historia clínica.
• 📚 La importancia de adherirse a las guías clínicas es fundamental para evitar errores de medicación, especialmente en pacientes con antecedentes de anticoagulación.
• 🔄 La falta de espacio para que los pacientes hagan preguntas y aclaren dudas sobre su tratamiento puede llevar a malentendidos y errores de medicación.
• 💻 Las deficiencias tecnológicas, como la lentitud en el sistema de historia clínica electrónica, dificultan la revisión y la toma de decisiones en tiempo real.
• 🕵️ La investigación de eventos debe incluir revisión de la historia clínica, entrevistas con el personal involucrado y verificación de recursos tecnológicos y protocolos disponibles.
• 💡 Es necesario implementar planes de acción basados en el análisis de los factores contributivos y de riesgo identificados, priorizando los más críticos para mejorar la atención.
• 👥 La participación de un equipo multidisciplinario en el análisis de eventos y la creación de planes de mejora asegura una evaluación integral y un enfoque colaborativo para prevenir futuros incidentes.

Q & A

¿Qué evento adverso se presentó en el caso de la paciente Mónica?

La paciente Mónica presentó un hematoma espontáneo en la pierna tras tomar naproxeno mientras estaba anticoagulada con warfarina, lo que aumentó el riesgo de sangrado.

¿Por qué el tratamiento con naproxeno fue un error en este caso?

El tratamiento con naproxeno fue un error porque la paciente estaba anticoagulada con warfarina, y la combinación de estos medicamentos es de alto riesgo para hemorragias.

¿Qué se determinó al revisar la historia clínica de la paciente?

Se determinó que la paciente estaba anticoagulada debido a un síndrome antifosfolípido y que el dolor lumbar, por sus características, requería un manejo con terapia y ejercicio, no con antiinflamatorios.

¿Qué factores contribuyeron al error médico en el tratamiento de la paciente?

Los factores contribuyentes incluyeron la alta carga de trabajo del médico, la lentitud del sistema, la falta de tiempo para revisar la historia clínica y la falta de adherencia a las guías de manejo.

¿Qué medidas se tomaron para corregir el tratamiento de la paciente?

Se suspendió el naproxeno, se mantuvo la warfarina y se cambió el tratamiento para el dolor a acetaminofén. También se programaron exámenes para evaluar la anticoagulación de la paciente y se recomendaron ejercicios para la espalda.

¿Cuál fue la principal causa de la falla en el manejo del paciente?

La principal causa fue la falta de una correcta revisión de los antecedentes médicos de la paciente y la falta de comunicación sobre su tratamiento anticoagulante.

¿Qué fallas en el sistema fueron identificadas durante la investigación?

Se identificó que el sistema de historia clínica electrónica estaba lento y no permitía realizar revisiones rápidas y efectivas de los antecedentes de los pacientes.

¿Qué elementos del protocolo de Londres fueron aplicados en el análisis del evento?

El protocolo de Londres fue utilizado para identificar las acciones inseguras y los factores contributivos, analizando tanto las fallas activas como los factores que favorecieron dichas acciones.

¿Cómo se identificaron los factores contributivos en este caso?

Se realizaron entrevistas con el personal involucrado, se revisaron los recursos disponibles y se evaluaron las condiciones de trabajo, como el volumen de pacientes y la lentitud del sistema, que contribuyeron al error.

¿Qué se espera lograr con la implementación de los planes de mejora derivados de este análisis?

Se espera mejorar la adherencia a las guías clínicas, optimizar el uso del sistema de historia clínica electrónica y mejorar la capacitación del personal para prevenir errores similares en el futuro.