Pflegedokumentation - Was, Wie und die Grundregeln

Summary

In diesem Video erklärt Juda vom Pflegekanal die wichtigsten Regeln zur Pflegedokumentation. Es werden grundlegende Vorgaben wie das korrekte Datum, Uhrzeit und die Unterschrift bei jedem Eintrag behandelt, ebenso wie die Nutzung von Kugelschreibern und das Vermeiden von Tintenfehlern. Wichtige Themen sind die chronologische und lückenlose Dokumentation von Veränderungen im Zustand der Bewohner, das korrekte Festhalten von Beschwerden und Ereignissen sowie das Vermeiden von persönlichen Interpretationen. Das Video betont die Bedeutung einer präzisen, klaren und rechtlich abgesicherten Dokumentation in der Pflege.

Takeaways

• 😀 Jeder Dokumentationseintrag muss mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen versehen sein.
• 😀 Es dürfen nur dokumentierbare Stifte wie Kugelschreiber verwendet werden, keine Bleistifte oder Füller.
• 😀 Fehler in der Dokumentation werden durchgestrichen, aber nicht überklebt oder mit Tipp-Ex korrigiert.
• 😀 Leere Zeilen in der Dokumentation sind zu vermeiden, jeder Eintrag muss eine neue Zeile sein.
• 😀 Formulare müssen nummeriert sein und den Namen des Bewohners enthalten, z.B. Trinkprotokolle oder Bewegungspläne.
• 😀 Nachträge müssen gut sichtbar sein und mit „Nachtrag vom [Datum]“ gekennzeichnet werden.
• 😀 Doppelte Dokumentation sollte vermieden werden, z.B. wenn eine Information bereits an anderer Stelle erfasst wurde.
• 😀 Alle Einträge müssen chronologisch und lückenlos dokumentiert sein, insbesondere bei fortlaufenden Symptomen oder Beschwerden.
• 😀 Nur Ärzte dürfen Diagnosen stellen, solche Informationen dürfen nicht in der Pflege-Dokumentation aufgenommen werden.
• 😀 Es dürfen nur relevante und wichtige Informationen dokumentiert werden, persönliche Erlebnisse oder unwichtige Details sind nicht relevant.
• 😀 „Wenn es nicht dokumentiert wurde, ist es nicht passiert“ – Jede Veränderung oder besondere Vorkommnis muss festgehalten werden, um die Pflegequalität nachzuweisen.

Q & A

Warum ist die Dokumentation in der Pflege so wichtig?

Die Dokumentation ist wichtig, um den Verlauf der Pflege nachvollziehbar und lückenlos zu dokumentieren. Sie hilft, Fehler zu vermeiden und sorgt dafür, dass alle relevanten Informationen für das Pflegepersonal jederzeit zugänglich sind.

Welche grundlegenden Regeln müssen bei der Dokumentation beachtet werden?

Jeder Eintrag muss mit Datum, Uhrzeit und Unterschrift versehen werden. Es dürfen nur dokumentationsberechtigte Stifte verwendet werden, keine Bleistifte oder Füller. Fehler dürfen nicht überklebt, sondern müssen durchgestrichen werden.

Wie sollten Fehler in der Dokumentation behandelt werden?

Fehler dürfen nicht mit Tipp-Ex überklebt werden. Stattdessen müssen sie durchgestrichen werden, sodass der ursprüngliche Eintrag noch erkennbar bleibt. Ein neuer Eintrag muss in einer neuen Zeile gemacht werden.

Warum müssen Formulare nummeriert und mit dem Namen des Bewohners versehen werden?

Formulare müssen nummeriert und mit dem Namen des Bewohners versehen werden, um eine ordnungsgemäße Zuordnung und eine eindeutige Identifikation der Dokumentation zu gewährleisten.

Was bedeutet es, dass Einträge chronologisch und lückenlos sein müssen?

Die Einträge müssen in der Reihenfolge ihres Auftretens dokumentiert werden, ohne Lücken. Zum Beispiel müssen Schmerzen des Bewohners kontinuierlich dokumentiert werden, auch wenn sie über mehrere Schichten hinweg bestehen.

Warum dürfen keine Diagnosen in die Pflege-Dokumentation eingetragen werden?

Diagnosen dürfen nur von Ärzten gestellt werden. In der Pflege-Dokumentation dürfen keine Vermutungen über Krankheiten oder Zustände des Bewohners gemacht werden.

Welche Art von Informationen sollte in der Dokumentation enthalten sein?

Wichtige Informationen wie Abwesenheit oder Anwesenheit des Bewohners, Abweichungen von normalen Zuständen (z.B. Kopfschmerzen), Reaktionen auf bestimmte Situationen und Fortschritte oder Veränderungen im Zustand des Bewohners sollten dokumentiert werden.

Was wird als 'doppelte Dokumentation' bezeichnet und wie sollte sie vermieden werden?

Doppelte Dokumentation tritt auf, wenn ein Ereignis, wie z.B. ein Stuhlgang, in mehreren Protokollen vermerkt wird. Dies sollte vermieden werden, da es unnötig ist, wenn das Ereignis bereits an anderer Stelle dokumentiert wurde.

Warum ist es wichtig, dass Dokumentationen kurz, knapp und präzise sind?

Dokumentationen sollten kurz, knapp und präzise sein, um Missverständnisse zu vermeiden und sicherzustellen, dass alle relevanten Informationen klar und verständlich sind. Je gefährlicher die Situation, desto mehr Details sind erforderlich.

Was passiert, wenn bestimmte Ereignisse wie Stürze nicht dokumentiert werden?

Wenn Ereignisse wie Stürze nicht dokumentiert werden, können sie rechtlich und pflegerisch nicht nachgewiesen werden, was zu Problemen führen kann, besonders wenn eine Änderung der Medikation oder eine zusätzliche Pflege notwendig wird.