SCAPHOLUNATE INSTABILITY . ARTHROSCOPIC DIC PLICATION IN HIGH GRADE SL INSTABILITY . ISKAST 2024

Summary

Ce webinaire réunit des experts internationaux pour discuter des blessures sportives du poignet, en particulier l'instabilité scapholunaire. Le Dr Alam Arnold présente la technique arthroscopique de réparation capsuloligamentaire dorsale (ADR) avec application du ligament intercalé dorsal (DI), visant à stabiliser l'articulation scapho-lunaire tout en préservant les structures essentielles. L'approche modifiée et élargie améliore le retensionnement des ligaments dorsaux, offrant des résultats préliminaires prometteurs chez les patients à instabilité élevée ou chronique. Les participants discutent également des déchirures périphériques du TFCC, de la gestion des lésions chroniques et de l'importance du diagnostic préopératoire et de l'adaptation intraopératoire pour des résultats optimaux.

Takeaways

• 😀 La réparation arthroscopique du ligament dorsal (ADR) vise à stabiliser l'articulation scaphoïdienne en renforçant les structures dorsales, et non en réparant directement le ligament scaphoïdien.
• 😀 Les ligaments clés pour la stabilité dynamique proximale comprennent le ligament intercarpal dorsal (DI), le ligament scapholunaire dorsal (DSS) et les ligaments extrinsèques dorsaux.
• 😀 La technique ADR originale utilise deux sutures parallèles sur le scaphoïde dorsal, tandis que la technique modifiée ou élargie inclut davantage de structures dorsales pour un retensionnement plus important.
• 😀 L'application du DI dans la technique modifiée permet d'augmenter l'effet de retensionnement, particulièrement utile dans les instabilités chroniques ou de haut grade.
• 😀 La chirurgie arthroscopique utilise des portails dorsaux standard avec un portail additionnel MMCU entre MCR et MCU pour faciliter la suture modifiée.
• 😀 Les patients sont immobilisés en extension pendant six semaines après l'opération, suivies d'une rééducation progressive en évitant les exercices d'étirement au début.
• 😀 Les résultats préliminaires montrent une stabilisation complète dans la majorité des cas et une amélioration des tests cliniques tels que le test de Watson.
• 😀 Le choix de la technique dépend du stade de l'instabilité : ADR simple pour les instabilités aiguës ou faibles (≤3B) et ADR élargi ou application du DI pour les instabilités avancées ou chroniques (3C-4).
• 😀 La décision opératoire doit être prise intraopératoirement en fonction de la qualité des structures ligamentaires et de la réduction obtenue, permettant d'adapter la technique si nécessaire.
• 😀 Le diagnostic préopératoire repose sur l'examen clinique et les radiographies dynamiques comparatives, mais certaines lésions peuvent n'être identifiées qu'intraopératoirement.
• 😀 La technique arthroscopique est minimale invasive et ne compromet pas la possibilité d'une chirurgie plus invasive ultérieure si nécessaire.
• 😀 La réparation complète des déchirures périphériques du TFCC, y compris les aspects dorsaux, est essentielle pour maintenir la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale.

Q & A

Qu'est-ce que la technique ADR (Arthroscopic Dorsal Capsuloligamentous Repair) vise à traiter ?

La technique ADR vise à stabiliser l'articulation scapho-lunaire en renforçant les structures dorsales du complexe scapho-lunaire, notamment le ligament dorsal intercapitulare (DI) et le ligament scapho-lunaire dorsal extrinsèque, afin de traiter l'instabilité scapho-lunaire.

Quelle est la différence principale entre l'ADR originale et la technique modifiée élargie ?

La technique modifiée élargie inclut davantage de structures dorsales dans le futur suture, ce qui augmente l'effet de retensionnement des ligaments comparé à la technique ADR originale qui est plus limitée.

Quels sont les critères d'inclusion pour l'étude rétrospective présentée ?

Tous les patients présentant une instabilité scapho-lunaire de grade supérieur à AAS traité avec un suivi minimum d’un an ont été inclus. Le stade a été confirmé peropératoirement et la stabilisation évaluée comme complète, satisfaisante ou incomplète.

Quelles sont les étapes clés de la technique DIC appliquée arthroscopiquement ?

Les étapes clés incluent l'évaluation radiocarpienne et midcarpienne, le test DCSS, le rafraîchissement des structures dorsales, l’insertion des sutures via les portails arthroscopiques modifiés, et la réalisation des nœuds extracapsulaires pour stabiliser l’articulation.

Quels sont les résultats préliminaires de l’application DIC sur 12 patients ?

Les résultats préliminaires montrent que la stabilisation scapho-lunaire a été complète dans la majorité des cas. Les scores cliniques étaient globalement insatisfaisants sauf pour la flexion qui a diminué d’environ 17 %. Le test de Watson est passé de positif préopératoire à négatif chez 10 patients sur 12 au suivi final.

Quelles sont les limites de l'ADR élargie et de l'application DIC ?

Les limites incluent les cas d’instabilité chronique de haut grade où des instabilités persistantes peuvent subsister, et la nécessité d’indiquer la technique peropératoirement pour éviter de réduire excessivement la mobilité à long terme.

Comment la technique arthroscopique DIC se compare-t-elle aux techniques ouvertes ?

La technique arthroscopique est minimale invasive, ne détruit pas les options pour des techniques ouvertes ultérieures, et permet un fort retensionnement des structures dorsales avec moins d’atteinte des ligaments critiques.

Quels sont les critères de non-inclusion dans l’étude ?

Les patients avec une désinsertion complète du DI ou une instabilité lunotriquetale associée, comme un lunatum flottant ou une instabilité périlunaire non déplacée, ont été exclus.

Quelles précautions prendre lors de la réparation des déchirures périphériques dorsales du TFCC ?

Il faut identifier et protéger le tendon extenseur du carpe ulnaire (ECU) et réaliser généralement jusqu’à trois sutures périphériques pour réparer complètement la déchirure, en utilisant la technique Outside-In pour les déchirures dorsales.

Quels indicateurs préopératoires aident à décider si une réparation arthroscopique est possible ?

Les principaux indicateurs incluent un diagnostic clinique précis, l’utilisation d’images dynamiques comparatives, la localisation de la lésion (scaphoïde vs TFCC) et la possibilité de déterminer si l’instabilité est réductible avant et pendant l’intervention.

Comment gérer les lésions chroniques de l’instabilité scapho-lunaire ?

Pour les lésions chroniques, il est crucial de rafraîchir les structures dorsales et d’utiliser des sutures appropriées. Même pour les stades avancés, la technique arthroscopique peut réduire l’instabilité non réductible en rendant l’articulation réductible.

Quel est le protocole post-opératoire après la technique ADR ou DIC ?

Le patient est immobilisé dans une attelle sur mesure en extension pendant six semaines. La rééducation commence ensuite, en évitant les exercices d’étirement dans les premières phases pour protéger la réparation.