🔵EXPEDIENTE CLINICO-NOM-004-SSA ¿Que Es?Resumen FACIL Y RAPIDO Enfermeria, Medicina

Lalo Suárez

8 Sept 202009:27

Summary

TLDREste vídeo ofrece un resumen detallado de la Norma Oficial Mexicana 004 del expediente clínico, destacando su importancia para el personal de salud. Se explica cómo se conforma, incluyendo datos generales, historia clínica y hoja de enfermería, y se mencionan los requisitos para su elaboración, integración y conservación. Además, se abordan aspectos clave como la confidencialidad y la propiedad de los expedientes, así como las pautas para notas médicas y quirúrgicas, resaltando la necesidad de un lenguaje técnico claro y legible sin enmendaduras.

Takeaways

📋 La Norma Oficial Mexicana 004 establece criterios para el uso y administración del expediente clínico en el sector salud.
🏥 El expediente clínico es un conjunto de información personal y médica del paciente, integrada por diversos documentos y registros.
🩺 Los procesos que abarcan el expediente clínico incluyen su elaboración, integración, archivo, conservación y confidencialidad.
👩‍⚕️ El expediente clínico es obligatorio para el personal de salud en cualquier institución pública, privada o social del Sistema Nacional de Salud.
📝 El expediente clínico incluye la historia clínica del paciente, con información sobre antecedentes familiares, personales, y resultados de estudios médicos.
🗂️ La historia clínica debe incluir datos vitales como signos, temperatura, frecuencia cardíaca, respiratoria, peso y talla.
⏳ Los expedientes clínicos deben conservarse por un mínimo de cinco años a partir del último acto médico.
💉 La hoja de enfermería debe elaborarse en cada turno, y registrar administración de medicamentos, procedimientos y observaciones.
📉 La valoración del dolor en los pacientes se realiza mediante la escala EVA, utilizada para medir la intensidad del dolor.
⚠️ Las notas médicas y de enfermería deben escribirse de manera legible, sin enmendaduras ni abreviaturas.

Q & A

¿Cuál es el objetivo de la Norma 004 del expediente clínico según el guion?
-El objetivo de la Norma 004 del expediente clínico es establecer los criterios necesarios para su uso, administración y criterios administrativos del expediente clínico.
¿Qué procesos están involucrados en la norma 004 del expediente clínico?
-Los procesos involucrados incluyen la elaboración, integración, archivo, conservación y confidencialidad del expediente clínico.
¿Para qué sectores es obligatorio conocer la norma 004 del expediente clínico?
-Es obligatorio para todo el personal del área de la salud de cualquier sector público, social y privado del sistema nacional de salud.
¿Qué información debe contener el expediente clínico según la norma 004?
-El expediente clínico debe contener información y datos personales del paciente, incluyendo documentos gráficos, escritos, imagenológicos, electrónicos y de cualquier otra índole en medicina.
¿Cuál es la estructura mínima que debe tener la historia clínica en el expediente clínico?
-La historia clínica debe incluir al menos: ficha de identificación, antecedentes heridos familiares, antecedentes personales patológicos, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, hábitos, signos vitales, temperatura, frecuencia cardíaca, respiratoria, peso, talla y resultados de estudios de laboratorio.
¿Cuánto tiempo se debe conservar la historia clínica del paciente según la norma?
-La historia clínica del paciente debe ser conservada por un periodo mínimo de cinco años a partir de la fecha del último acto médico.
¿Quién es el propietario de los expedientes clínicos según lo establecido en el guion?
-Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de los servicios médicos que los genera.
¿Qué información debe contener cada nota médica en el expediente clínico?
-Cada nota médica debe contener el nombre completo del paciente, fecha de elaboración, edad, sexo y fecha de nacimiento.
¿Cómo se debe elaborar la hoja de enfermería según la norma 004?
-La hoja de enfermería debe elaborarse por el personal en turno, matutino, vespertino, nocturno y especial según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento, y debe contener hábitos, signos vitales, administración de medicamentos, procedimientos realizados y observaciones.
¿Qué escalas son comunes para valorar el dolor y el riesgo de caídas en el expediente clínico?
-Para valorar el dolor se utiliza comúnmente la escala de EBA, y para el nivel de riesgo de caídas se utiliza la escala de Downton.

Outlines

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📚 Resumen de la Norma 004 del Expediente Clínico

Este primer párrafo presenta un resumen de la Norma Oficial Mexicana 004, enfocado en el expediente clínico. Se destaca que esta norma establece criterios para el uso y administración del expediente clínico, siendo obligatoria en todos los procesos que involucren este documento. Se menciona que el expediente clínico es un conjunto de información y datos personales de un paciente, que incluye documentos gráficos, escritos, imagenológicos, electrónicos y otros tipos de información médica. El video pretende brindar herramientas a enfermeras, enfermeros y estudiantes de enfermería, y se les anima a suscribirse al canal para recibir más contenido relevante.

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🏥 Detalles sobre el Expediente Clínico y su Manejo

El segundo párrafo profundiza en la estructura y contenido del expediente clínico, explicando que debe contener información general del establecimiento y datos personales del paciente. Se detalla que la historia clínica es un componente esencial, que debe incluir antecedentes familiares, personales, patológicos, resultados de laboratorios y diagnósticos. Además, se menciona la importancia de las notas médicas, que deben contener información específica como el nombre del paciente, fecha de elaboración, edad, sexo y fecha de nacimiento. Se enfatiza la necesidad de integrar toda la información médica relevante en un solo expediente clínico cuando se proporcionan varios servicios de diferentes ramas. También se tocan aspectos específicos de la enfermería, como la hoja de enfermería y su elaboración por personal de turno, así como la importancia de la evaluación del dolor y el nivel de riesgo de caídas.

Mindmap

Keywords

💡Norma 004

La Norma Oficial Mexicana 004 (SSA3-2012) establece los lineamientos para la elaboración, uso, y conservación del expediente clínico en instituciones de salud de México. En el video, se resalta su importancia para todo el personal de salud, pues define criterios que deben seguirse en la creación y manejo de la información médica del paciente, garantizando su correcto archivo y confidencialidad.

💡Expediente clínico

El expediente clínico es el conjunto de información y datos personales del paciente, generado durante la atención médica. En el video se describe cómo está conformado por documentos gráficos, escritos y electrónicos, que incluyen los registros de las intervenciones médicas. Es esencial para el trabajo diario del personal de salud, ya que es una herramienta de referencia para la atención del paciente.

💡Confidencialidad

La confidencialidad se refiere a la protección de la información contenida en el expediente clínico para que no sea divulgada sin autorización del paciente o conforme a las disposiciones legales. El video menciona que este es uno de los criterios más importantes en el manejo de expedientes clínicos y debe ser respetado en todas las instituciones de salud.

💡Historia clínica

La historia clínica es una parte fundamental del expediente clínico, que recoge los antecedentes médicos del paciente, incluyendo su ficha de identificación, antecedentes familiares, exploración física y diagnósticos. El video explica cómo esta debe seguir un orden específico y que es crucial para el diagnóstico y tratamiento adecuado del paciente.

💡Hoja de enfermería

La hoja de enfermería es un documento donde el personal de enfermería registra datos relevantes sobre el paciente, como signos vitales, administración de medicamentos y procedimientos realizados. El video destaca que este registro debe hacerse varias veces al día y debe seguir las normas establecidas por cada institución de salud.

💡Notas médicas

Las notas médicas son registros detallados sobre la evolución del paciente, incluidas intervenciones, diagnósticos y tratamientos. En el video, se mencionan varios tipos, como las notas de evolución, de interconsulta y prequirúrgicas, todas ellas necesarias para llevar un control adecuado de la salud del paciente.

💡Escala de EVA

La escala de EVA es un instrumento utilizado para medir la intensidad del dolor del paciente mediante una escala visual que va de 0 a 10. En el video, se describe como una herramienta comúnmente utilizada en hospitales para valorar el dolor del paciente y ayudar al personal de salud a determinar la mejor forma de tratamiento.

💡Riesgo de caídas

El riesgo de caídas se refiere a la posibilidad de que un paciente sufra una caída durante su estancia en una institución de salud. El video menciona que la escala de Downton es una herramienta sencilla y comúnmente usada por los enfermeros para evaluar este riesgo, lo que permite tomar medidas preventivas.

💡Lenguaje técnico médico

El lenguaje técnico médico es el tipo de lenguaje formal y preciso que debe emplearse en las notas y registros del expediente clínico. En el video se recalca que el uso de abreviaturas está prohibido y que la escritura debe ser clara y sin enmendaduras, lo que asegura la legibilidad y la integridad del documento.

💡Conservación del expediente clínico

La conservación del expediente clínico implica que este debe ser almacenado por un periodo mínimo de cinco años a partir de la última intervención médica. El video enfatiza la importancia de esta práctica para asegurar la disponibilidad de la información médica del paciente, ya que pertenece a la institución de salud que lo generó.

Highlights

Resumen sobre la Norma 004 del expediente clínico, crucial para el personal de enfermería.

Norma oficial mexicana 0 04, SSA3 2012, establece criterios para el uso y manejo del expediente clínico.

El expediente clínico es obligatorio en todos los procesos que involucren atención médica.

El expediente clínico incluye información y datos personales de pacientes en establecimientos médicos.

La historia clínica es el núcleo del expediente clínico, integrada por diversos tipos de documentos y datos.

Se requiere conocer la conformación del expediente clínico para su correcta administración.

El expediente debe contener datos generales como tipo de establecimiento y datos del mismo.

La historia clínica debe incluir antecedentes familiares, personales y patológicos.

Exploración física con signos vitales y datos de salud es parte fundamental de la historia clínica.

Resultados de laboratorio y diagnósticos clínicos son parte del expediente clínico.

Las notas médicas deben contener información detallada y estar en buen estado.

La hoja de enfermería debe ser elaborada por personal de enfermería según turnos y normas internas.

La hoja de enfermería debe incluir hábitos, signos vitales y administración de medicamentos.

La valoración del dolor y el nivel de riesgo de caídas son aspectos clave en la atención enfermería.

Las notas del expediente deben estar en lenguaje técnico médico y sin enmendaduras.

La norma 04 dicta cómo realizar una nota quirúrgica, información útil para la enfermería.

El video ofrece información adicional sobre la normativa y prácticas en el expediente clínico.