ESPIROMETRIA INTERPRETACIÓN, SIMPLE Y FORZADA, Algoritmo diagnóstico ! FISIOLOGÍA Respiratoria|P2
Summary
TLDREl transcrito ofrece una detallada explicación de la espirometría, una técnica utilizada para evaluar la función pulmonar. Se discute cómo la espirometría puede revelar diferentes patrones de alteraciones respiratorias, incluyendo los patrones restrictivos y obstructivos. Se destaca la importancia de medir la capacidad vital forzada (CVF) y cómo esta puede verse afectada en pacientes con diversas afecciones respiratorias, como la fibrosis pulmonar o la asma. Además, se menciona el uso de pruebas de broncodilatadores para diferenciar entre asma y EPOC. El análisis de las curvas espirométricas permite identificar la presencia de obstrucción y restricción, y se describe cómo estos patrones pueden variar en función de la gravedad de la condición. Finalmente, se discute la clasificación de los grados de obstrucción y restricción, proporcionando información valiosa para la identificación y tratamiento de trastornos respiratorios.
Takeaways
- 🧑⚕️ La espirometría es una prueba que evalúa la función pulmonar, y se realiza para detectar y medir la gravedad de las afecciones respiratorias.
- 📈 La capacidad vital forzada (CVF) es una de las medidas clave en la espirometría; un CVF normal indica que el 80% del volumen pulmonar se puede expulsar sin problemas.
- 🏥 Un patrón restrictivo en la espirometría sugiere una condición que limita el llenado y vaciado del tórax, como fibrosis pulmonar o escoliosis.
- 🚫 Un patrón obstructivo indica una obstrucción en las vías respiratorias, lo que puede ser causado por enfermedades como el asma o la EPOC.
- 🌟 La relación FVC (Capacidad Vital Forzada) a SVC (Capacidad Vital Esfuerzo) es mayor al 80% en pacientes con una curva normal.
- 📉 En el patrón restrictivo, la CVF disminuye y la curva espirométrica muestra concavidad, lo que indica una alteración en la capacidad del paciente para llenar y vaciar el tórax.
- 🛑 En el patrón obstructivo, la CVF puede ser normal, pero el flujo expiratorio forzado a los 75% y 50% de la CVF (FEV1/FVC) disminuye, indicando una obstrucción.
- 💊 La prueba de broncodilatador es crucial para diferenciar entre asma y EPOC; si la CVF mejora significativamente después de la prueba, es más probable que sea asma.
- ⚖️ La interpretación de la espirometría también depende de factores como la estatura, el peso, las dimensiones del tórax y el sexo del paciente.
- ⏱️ El tiempo es crucial en la espirometría; la curva debe ser evaluada en un lapso específico de tiempo para obtener resultados precisos.
- 🔍 La calidad de la curva espirométrica es importante; se deben buscar características específicas para determinar si la curva es útil para la evaluación.
Q & A
¿Qué indica una capacidad vital forzada conservada al 80% en un paciente?
-Indica que el paciente puede expulsar el 80% de su volumen pulmonar sin problemas, mostrando una función pulmonar normal en ese aspecto.
¿Cómo se determina la capacidad vital forzada de un paciente?
-La capacidad vital forzada se determina midiendo el volumen de aire que el paciente puede exhalar de manera forzada y rápida después de una inhalación máxima. Se toman en cuenta factores como la estatura, peso, dimensiones del tórax y el sexo.
¿Qué es el patrón restrictivo en términos de función pulmonar?
-El patrón restrictivo se refiere a una reducción en la capacidad pulmonar total, donde el volumen de aire que los pulmones pueden contener es menor de lo normal, posiblemente debido a enfermedades como la fibrosis o alteraciones en la estructura del tórax.
¿Qué muestra una curva espirométrica normal durante la respiración?
-Una curva espirométrica normal muestra una rápida subida durante la exhalación forzada seguida de una bajada continua, indicando que no hay obstrucción en las vías respiratorias y que el aire entra y sale de los pulmones eficientemente.
¿Qué significa que un paciente pueda votar el 80% de su capacidad vital sin problemas?
-Significa que el paciente tiene una buena función pulmonar, pudiendo exhalar el 80% de su capacidad pulmonar total sin dificultad, lo que es indicativo de una ausencia de restricciones o bloqueos significativos en las vías respiratorias.
¿Cuál es la diferencia entre los patrones obstructivo y restrictivo en la función pulmonar?
-El patrón obstructivo se caracteriza por una dificultad para exhalar el aire de los pulmones debido a una obstrucción en las vías aéreas, común en enfermedades como el asma o EPOC. El patrón restrictivo implica una reducción en la capacidad total de los pulmones para contener aire, comúnmente debido a enfermedades del tejido pulmonar o restricciones en la caja torácica.
¿Qué implica una relación FVS de más de 80%?
-Una relación FVS (FEV1/FVC) de más de 80% implica que la proporción de aire que el paciente puede exhalar en el primer segundo de una exhalación forzada es normal, sugiriendo una función pulmonar sin obstrucciones significativas.
¿Cómo afecta la espirometría en el diagnóstico de enfermedades pulmonares?
-La espirometría es crucial para medir los volúmenes y flujos de aire que ayudan a diagnosticar diferentes tipos de patologías pulmonares, diferenciando entre patrones obstructivos, restrictivos y mixtos, y ayudando a planificar el tratamiento adecuado.
¿Qué sucede en un patrón mixto de función pulmonar?
-En un patrón mixto, el paciente presenta características tanto de obstrucción como de restricción pulmonar. Esto significa que hay una disminución en la capacidad pulmonar total junto con obstrucciones que dificultan la exhalación de aire.
¿Cuál es el propósito del uso de un broncodilatador en las pruebas de espirometría?
-El broncodilatador se usa en las pruebas de espirometría para relajar los músculos de las vías aéreas y aumentar el flujo de aire, lo que ayuda a determinar si las obstrucciones en las vías respiratorias son reversibles, como en el asma, o si son persistentes, como en la EPOC.
Outlines
😀 Funcionamiento Normal del Respirar
El primer párrafo describe cómo funciona normalmente la respiración, indicando que el aire ingresa y sale sin problemas, y cómo se mide el volumen que un paciente puede respirar utilizando la espirometría. Se destaca que el paciente puede respirar hasta un 80% de su volumen vital forzado sin problemas. Además, se menciona que la capacidad vital forzada varía de un paciente a otro y depende de factores como la estatura, el peso y el sexo.
😉 Identificación de Patrones Restrictivos y Obstructivos
Este párrafo se enfoca en los patrones restrictivos y obstructivos en la espirometría. Se describe que en un patrón restrictivo, la capacidad vital forzada (FVC) es normal, pero el volumen que el paciente puede manejar está restringido, lo que indica una condición como la fibrosis pulmonar o la escoliosis. En contraste, en un patrón obstructivo, hay una obstrucción en la vía aérea que dificulta la inhalación y exhalación, a pesar de que la vía no está dañada. Se destaca la importancia de la curva espirométrica para discernir estos patrones.
😶 Evaluación de la Curva Espirométrica y Pruebas de Broncodilatadores
Este segmento aborda cómo se evalúa la curva espirométrica y la importancia de las pruebas de broncodilatadores. Se discute que una curva concava indica una condición normal, mientras que una curva con características distintas podría revelar una obstrucción. Además, se menciona que en pacientes con asma, el uso de un medidor de pico puede ser útil para monitorear la condición. Se destaca la mejora en la curva espirométrica después de la administración de un broncodilatador, lo que puede ayudar a diferenciar entre asma y EPOC.
🤔 Análisis de la Spirometría en Pacientes con Restricción y Obstrucción
El cuarto párrafo explora cómo se ve la espirometría en pacientes con restricción y obstrucción. Se habla sobre cómo la capacidad vital forzada (FVC) puede disminuir y cómo esto se refleja en la curva espirométrica. Además, se discuten los valores que indican diferentes grados de obstrucción, desde leve hasta severo, y cómo estos valores son importantes para el diagnóstico y el tratamiento.
😕 Diferenciación entre Patrones Restrictivos y Obstructivos
Este párrafo se centra en la diferencia entre los patrones restrictivos y obstructivos en la espirometría. Se menciona que en un patrón restrictivo, la FVC está disminuida, mientras que en un patrón obstructivo, la FVC puede ser normal pero con una disminución en el flujo expiratorio. Se destaca la importancia de estos valores para la clasificación y el tratamiento de las enfermedades respiratorias.
Mindmap
Keywords
💡Espirometría
💡Capacidad Vital Forzada (CVF)
💡Obstrucción
💡Restricción
💡Curva de Flujo
💡Prendimiento
💡Paciente Obstructivo
💡Paciente Restrictivo
💡Broncodilatador
💡Prendimiento Espiratorio Forzado (PEF)
💡Patrón Mixto
Highlights
Normal respiration without alterations allows air to enter and exit without problems.
Patients can breathe up to 80% of their volume without issues.
The forced vital capacity (FVC) remains normal in the patient.
The FVC to forced expiratory volume in one second (FEV1) ratio is greater than 80%, indicating normalcy.
Spirometry measurements vary based on patient characteristics like height, weight, and sex.
In a restrictive pattern, the RCD and FVC are normal, but the patient has a reduced lung volume they can manage.
Restrictive patients may have conditions like fibrosis or scoliosis that limit lung expansion.
Obstructive patients have normal air entry but face difficulty expiring due to obstruction.
The forced expiratory flow during the middle half of the FVC (FEF25-75) is reduced in obstructive patterns.
Asthma patients may show a significant improvement after bronchodilator use, indicating reversibility.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients may not show significant bronchodilator response.
Mixed patterns show characteristics of both restrictive and obstructive disorders.
The degree of obstruction can be mild, moderate, or severe, based on the FEV1/FVC ratio.
Quality of spirometry tests is crucial for accurate diagnosis.
Spirometry can help differentiate between asthma and COPD.
Patients with mixed patterns may present with both reduced lung volume and obstruction.
The shape of the flow-volume curve can indicate the type of lung disorder present.
Patients with severe obstruction may have an FEV1 less than 30% of the predicted value.
Monitoring peak expiratory flow can help manage asthma patients.
Transcripts
normal no tiene alteraciones ni del pan
equipo no tienen acciones tímidas las
piezas de esto está expedito quiere
decir que cuando el paciente intente
respirar
obviamente el evento normal es que el
aire que ingresa sin problemas y también
el aire pasa bien sin problemas
ingresa y sale sin problemas y es que
las gráficas cómo se va a ver en tiempo
el paciente que hemos indicado puede
votar hasta el 80% de su volumen sin
ningún problema que se fije se te viene
a pegar entonces por el 80% sin
problemas en la respiración que quiere
decir que espera
uno está conservado en un 80% la
capacidad vital forzada cambia de
capacidad vital forzada también está
normal en este paciente por lo tanto su
relación de 1 fvs
ese va a ser mayor a 80 por ciento y no
estoy capacitado invitamos a va a estar
también normal ágil en detalle que
quiero aclarar es la capacidad vital
forzada de un paciente varía por ser
conocemos la espirometría anotamos la
estatura el peso
algunas dimensiones del tórax el sexo y
esos valores pueden hacer que cambie los
pagos de experiencia por eso cuando eran
de esperarse de seres humanos relativos
ajenos de valores que son para cada
paciente estamos de acuerdo que sucede
ahora con la curva con la curva o por lo
menos recuerden de este fácil esta norma
análisis paciente inspiren inspira y
ahora estudia seguir empieza a respirar
sprint sprint espiral hace un pico muy
bueno porque no tiene obstrucción
yo voy a declinar la curva del flujo
miami de la vía
el flujo normal adecuado para el
paciente y empieza a bajar dispuesto
spears respira si empieza antes de
volver y finalmente a los 72 a 26
segundos al 100 de la capacidad vital
forzada y estatura tiene una curva de
concavidad
y por lo tanto es una curva normal ok
tienes que estar porque es lo que vamos
a ver en un paciente que tiene una
arteria
bien ahora de pasos número dos el de la
construcción o la restricción bien
qué es lo que sucede con la con el
patrón restrictivo eso es importantísimo
que lo podemos recordar recuérdate que
en el paciente que tiene un patrón
logístico primero del rcd fsb normal ok
entonces yo creo que tú será restrictivo
y para fijar decir si éste es positivo
el paso número 2 que realicen usted
joven segundo paso tienes que fijarte
que tienes que fijarte el fpc porque eso
es lo que nos va a servir a mí para
decir si éste es restrictivo y una vez
es porque es el herbicida es la
capacidad vital estamos hablando con los
pacientes restrictivos estamos a donde
la capacidad del volumen que este
paciente no puede manejar
entonces fíjate aquí a diferencia de
este pequeño mono es estar restrictivo
porque es tan restrictivo que quiere
decir que evidentemente el padre no ha
puesto fin rosado es un pareja que puede
ser
ya cambiado
ya
entonces me da la capacidad ha
disminuido y esto qué quiere decir que
es un paciente que tiene una fibrosis ok
pues una alteración o patología
intersticial que no permite que se
expande más estando todo lo que puede
obligar es un paciente que tiene una
escoliosis unas curiosas y por lo tanto
una alteración en la cnd horas que no
permite que se expanda la escoliosis una
psicosis fáciles con es que no va a
permitir que eso se expanda o son
pacientes gente que tiene alteraciones
ya de que de la inervación de que dell
del diafragma y por lo tanto no puede
estar y como no puede expandir y adif lo
que sucede el aire evidentemente aquí
ingresará sí porque el flu la vía no
está afectada el inglés
la vía que está afectando la capacidad
ingresa y se llena rápido el paciente
puede estudiar normalmente por esa razón
esto que debería la obstrucción del
viaje está normal porque el paciente
puede importar normalmente respirar y en
las cobras entonces cómo se va a ver me
siento muy bien señor inspiré inspiran
tienes la red ahora despide y suscríbete
a un que ver miren y el bate paciente no
tiene el problema de la vía de la vía
por lo tanto fíjate podrán votar los 80
por ciento que corresponde en sí pero me
toque estar destruyendo de su capacidad
vital bien que es lo que nosotros
medimos aquí queda lo normal para
nosotros está en la capacidad de estar
forzada a ser el volumen total que el
paciente puede inspirar y expirar pero
bien en este paciente ahora se están
disminuidos
esto para él es 100% lo que para unos
4.8 litros pero los pacientes es decir
guiándote a problemas de la vida por
tanto escribe
el racing te despidan ya la esquina el
vídeo hace la misma curva normal
entonces si tú das cuenta
aquí su vez
uno estaría normal estaría normal porque
el paciente
el paciente está respirando sin
construcción de la piel el problema la
capacidad vital forzada y éste
simplemente la cultura es una imagen que
sea similar a la normal pero en
chiquitito en miniatura está se enfrente
a un patrón
el flujo adecuado
porque no tiene un estudio muy bien hace
un poquito muy poquito porque no tiene
volumen que votar sí entonces cuenta y
biden tanto necesidad rápido porque todo
el volumen sal que el paciente no tiene
está restringido
muy bien entonces va a tener un pico
expiratorio esforzado
es muy conversa
condesa
listo muy bien ahora vemos que con el
paciente con el patrón obstructivo
recuerda que hemos dicho que el paso 2
era mirar el cvc y si es consultivo de
proceder a mirar el vehículo
bueno
[Música]
no es el padre
[Música]
en la vía que quiere decir que hay una
obstrucción nadie
en la vida diaria y esta obstrucción lo
que va a ser su siguiente primer sistema
de aquí puede ser crisis de ingresos
recuerda a este paciente tienes bolatti
que la inspiración investigación es el
proceso activo qué quiere decir con tu
inspiras el diagrama de 100 mencionar se
contrae y hace que aumente la presión
trans peor al ahora resultados peor al
entonces puedas inspirar meter el like
ok pero en el paciente obstructivo
banesto sexy corresponde dentro del
paciente inspira y va a inspirar ahora
en tener una obstrucción porque es
incluso más activo más
todo se expanda y en el aire el problema
es en la inspiración porque la
inspiración del paciente la respiración
es un proceso de retracción es un
proceso pasivo y que te deje depende
depende de las fuerzas elásticas que
tiene el parénquima ok entonces en la
esquina si fuesen más difícil para ese
paciente lograrse general por lo tanto
y sin respiración forzada voy a hacer
eso intentar sacar un poquito
y quedaba aquí porque esto está
obstruido ok entonces cuando tú le dices
al paciente en la espirometría inspiré o
escribe cómo van a quedar atrás trata de
inspirar sin esperar no porque allí a
respirar estaría ese nacional y al
cerrarla me van a empezar a producir
alteraciones lo vamos del primero en las
curvas ok
muy bien entonces vamos a ver en las
curvas que es lo que vamos a tener final
del paciente inspirado
para respirar
la curva nunca va a tener esa
característica
esa característica de que en el mundo
puedo contar
por lo menos el 80% como hemos visto de
la curva normal no en este paciente como
estaba fluido intenta sanear el aire
pero se obstruye y el estado sólido
puede hacer que un poquito estaba
alterando la capacidad vital fíjate el
volumen del pulmón no es más hasta
incluso puede estar mental porque estos
hacen si no media tratamiento aéreo se
me atrapa el aire a crédito entonces la
mente está destruido menor a 80 por
ciento ok entonces obviamente este
factor tiene per en 1 ene efe bc
de uno
efe se va a estar disminuido porque el
paciente no tiene en esta antelación el
inicio 'indignados' del día abajo porque
no puedes expulsar el aire
estamos acuerdo bien que suceder en la
curva flujo
lo que nos llama la atención a nosotros
que es que evidentemente podría pero
como estamos más alto de lo normal
[Música]
incluso más tienen por paciente recién
valorado total todo es una curva muy
cóncava
muy cóncava y miren esto nos va a dar
alteraciones en la espirometría por
ejemplo aquí ya me interesa estudiar
bien que el pib el pp recuerda que
estará disminuido el terreno después
explicó espiratorio forzado y este es un
varón pronóstico sobre todo en los
pacientes que tienen asma ellos deberían
andar como si fuera un termómetro con su
medidor de pico flojo ellos sobran nivel
si en su momento si está ingresando la
obstrucción pues ya finalmente pueden
ser visto emergencia etcétera más de una
crisis asmática entonces es un vidente
dentro más rápido de este paciente y
cuando de verde se prometía incluso
enfermedad solamente indirecta de la vía
aérea mediana
o sea puede ser grande viene transición
vía respiratoria y fíjate a medida que
va saliendo el flujo rápido así que no
sólo esto está bloqueado pues la vía
grande si se agrandarían viviana díaz
pequeña y mira va a haber alteraciones
en el flujo espiratorio forzado cuando
se busque otro esforzado bien al 75 al
50 por ciento el sustrato reforzado
también va a ser disminuido qué quiere
decir eso que el paciente a mítines de
relaciones de las vías aéreas más
pequeñas porque es el flujo te dan la
vía aérea pequeña ok el 13 53 75 tienen
esas características y si el paciente
tiene alteraciones sobre personas sobre
sobre esto no les saldría va a tener
alteraciones de las piezas
pequeñas damas del pueblo sí entonces
eso va a suceder con este paciente ok
ahora en este paciente que hemos dicho
el tercer paso es de paso la prueba de
broncodilatador en el paciente
no era que la gente ciencia del
receptivo quiera hacer el pp si era el
problema
17 destructivo este es el paso 2 en el
paso 3 será constructivo tengo que
responder al bronco dilatador para
empezar a hacer de nuestro diferencial
entre asma y epoc
entonces qué sucede le voy a dar a este
partido luego podría saber que puedes
usar tu amor está voy a decir con dos
papas paciente y antes de estos dos paz
pues en el siguiente cada pronto
dilatación y disminución de las
secreciones por lo tanto piden esta vía
va a estar mucho más terminar lo que
quiere decir que el anhelo de ingresar
con más facilidad
entonces estarse metiendo en la
obstrucción se tiene si yo no verán una
columna en tiempo lo que podría suceder
sería lo siguiente el paciente recibió
su tronco del andador inspiren ahora
despide el paciente escriban miren
despida espn respirar bien como mejora
como mejora como mejorar al primer
segundo al primer segundo la curva qué
quiere decir
que si bien este paciente estaba primero
con una obstrucción si lo vemos aquí del
30 por ciento está muy construido por
ciento la capacidad vital es el 107
estado 307 utilizamos o frío del 30 por
ciento miren cuando mejoró de obra han
mejorado un total de cuánto de un 70 por
ciento ahora el paciente ha mejorado
bastante entonces este paciente quiere
decir que han mejorado sus pruebas con
el respirador los cuales son cuando que
saber
cuando el pez
uno aumenta el mayor a todos en este
caso fue de 30 siendo su mente ha
mejorado el 40 por ciento entonces el
paciente tiene un poco de todo lo
positivo del diagnóstico diferencial
para las 9 de esta clínica no basta
solamente es kilómetro bien cual estos
otros parámetros que tiene utilizar
mayor 2% y de los aparadores oficializó
cuáles o cuando albert aumentando en por
lo menos 200 ms es ese otro parámetro
que yo voy a utilizar para decir que
esté fácil tiene pruebas de porongos de
nada positiva y por lo tanto es
reversible pero si el paciente no tiene
esa prueba reversible
con los filtros gigantes
de 35
es decir que no respondan blanco
hidratado y podría ser compatible con
época entonces para resumir primer paso
de esos objetivos y si son cultivos para
ver el grado al explicar cómo y después
si es normal
[Música]
y para qué va a pasar con el paciente
que tenga una espirometría cómodos o sea
un paciente que tiene poca ya la vez
tiene no sé libros intersticial o sea
tiene restricción para encima y también
tiene
en este paciente vamos a hablar de un
patrón mixto que lo vamos a hacer
bueno amigos que quiere decir que nos
habla del patrón visto que es una mezcla
del restrictivo y último a kane en algo
importante y que no nos menciones que
justamente estas curvas cuanto a si el
diagnóstico así es primero los tres
pasos y técnicas pueden ser de examen
pero recuerda que la gráfica que tiene
el equipo te va a ayudar a interpretar
mejor de más cercanas de los contras dar
para machos de calidad obviamente como
en cualquier prueba tienes que buscar
tipos de calidad son útiles para valorar
la espirometría ahora volviendo al
patrón mixto el patrón mismo puente de
libros oficial puede tener oclusión de
la piel en esas características puede
tener las siguientes en la espirometría
está con sus restricciones nos pide para
inspirarme
que está obstruido
[Música]
se muestra rápida dice una normal en
chiquita toda la perspectiva no va a ser
cómo está pero más pequeñito porque
primero su capacidad que están forzando
el paciente está distribuida porque se
estima la capacidad vital forzada
distribuida miren aquí para intentar
expulsar está construido
en tiempo como si fuera un pequeño
miniatura
además hace disminuidos
[Música]
entonces
para poder votar muy poco porque tiene
un poquito volumen de construcción me
aceptó bien disminuido míreme empezar a
votar iba a ser lo siguiente
porque está obstruido y tienen poca
capacidad de poca volumen entonces va a
ser como una curva de obstrucción pero
en miniatura es lo que tiene el patrón
listo
ahora vamos con ustedes
3
normal
normal cuando menos al 80% es lo que es
toda la clasificación por grados y
tendremos un grado moderado y un grado
de empleo y cuál es la diferencia entre
estos valores de moderado
lo siguiente es leer cuando el paciente
tiene una restricción del 70 al 80 por
ciento al 60 al 70 por ciento
60 entonces
en este por ejemplo por decir es decir
su capacidad vital forzada del cien por
cien quiera ahora es apenas el 40 por
ciento es una restricción se vea ok muy
bien vamos a hablar es fácil
constructivo en el paciente los últimos
tengo que estudiar muchos más valores
cuáles son estos para los que os boston
obviamente el ffc bastante disminuido y
estaban a 70 por ciento que es el que
más del 80 por ciento la capacidad vital
forzada
de cada paciente
[Música]
dependerá del segmento que en el tercer
75 puede tener un 117 por lo tanto
tendría que estar en -63 en el valor
normal de las 75 o sea el paciente está
obstruido sintiendo bien de este cuadro
se utilizó para decir el valor cuando
utilizo para el paciente tiene
obstrucción de fondos debe ser muy bien
cuando está obstruido me parece un
efímero el ver 1 y s a diferencia de
receptivo me da el grado y el grado
puede ser para mí puede ser leve cuando
una obstrucción desde el paciente de
secuencias de los siguientes valores
entre 50 a 80 por ciento es moderado
cuando la obstrucción del paciente está
entre 30 y 50 por ciento y es severo
cuando existe una opción menor al 30 por
ciento y esto indica que en el 1
para esta crisis entonces
veamos cómo va a quedar
disminuido 1
obviamente los tres entonces era para
toda la vida y esto te puede servir ante
el patrón y listo
todo esto
y todos todos los valores máximos
en el patrón restrictivo en el patrón
restrictivo lo único que está incluido
qué es
en el patrón obstructivo lo único que
está aquí estamos con las disminuciones
decimos que tanto el pelo
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