Prueba diagnóstica.

Summary

El presente guión de video se enfoca en la importancia y el proceso de las pruebas diagnósticas en el ámbito médico. Se discute cómo estas pruebas buscan innovar en el diagnóstico habitual utilizando un estándar de referencia, con el objetivo de ser menos invasivas, más económicas o rápidas. El contenido cubre el diseño arquitectónico de los estudios de pruebas diagnósticas, incluyendo la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos. Se destaca la utilidad de estas pruebas para tomar decisiones clínicas informadas, como determinar si un paciente requiere un tratamiento específico o un estudio más caro. El video también aborda el uso de calculadoras en línea para analizar el rendimiento de pruebas diagnósticas y cómo las razones de verosimilitud ayudan a contextualizar los resultados en diferentes escenarios clínicos. Finalmente, se motiva a los espectadores a realizar su propia investigación utilizando el diseño arquitectónico para evaluar pruebas diagnósticas específicas y comprender su impacto en la toma de decisiones médicas.

Takeaways

• 📚 Las pruebas diagnósticas son estudios que buscan innovar en el diagnóstico habitual, comparando el estándar de oro con métodos más económicos, menos dolorosos o más rápidos.
• 🔍 El estándar de oro es una prueba confiable para emitir un diagnóstico, a menudo dolorosa o invasiva, como una biopsia o necropsia.
• 🚀 La medicina ha evolucionado hacia estándares de referencia no invasivos, como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía, que no requieren de biopsia.
• ⚖️ Los estudios de prueba diagnóstica contrastan la prueba innovadora contra el estándar diagnóstico aceptado y deben ser reproducibles.
• 🧐 Las pruebas diagnósticas son fundamentales para la toma de decisiones clínicas, como decidir qué tratamiento administrar o si se requieren más estudios costosos.
• 📈 Los valores predictivos positivos y negativos son importantes para la toma de decisiones; si un paciente da positivo en una prueba rápida de COVID-19, ayuda a la toma de decisiones de aislamiento y monitoreo.
• 🧮 La anatomía de la tabla de 2x2 es crucial para entender los cálculos de sensibilidad, especificidad, y las razones de verosimilitud.
• 🔢 Las calculadoras de pruebas diagnósticas en línea, como la calculadora de nomograma, son herramientas útiles para el cálculo de estas métricas y para entender el valor predictivo de una prueba.
• 📉 La razón de verosimilitud ayuda a ponderar la sensibilidad y la especificidad de una prueba, lo que es útil cuando los valores predictivos pueden depender de la prevalencia de la enfermedad.
• 📝 Es esencial considerar la prevalencia de una enfermedad en la población al decidir qué prueba diagnóstica utilizar, ya que esto afecta la utilidad y el rendimiento de la prueba.
• ❌ En algunos casos, como en la evaluación de la placa de tórax para detectar cardiopatías congénitas, las pruebas pueden resultar no útiles o incluso peores que el azar, incrementando la incertidumbre más que una moneda.

Q & A

¿Qué son las pruebas diagnósticas y para qué sirven?

Las pruebas diagnósticas son estudios que buscan innovar en el diagnóstico habitual utilizando un estándar de oro. Sirven para comparar el estándar de oro con un método que sea más económico, menos doloroso o más rápido, con el objetivo de mejorar la práctica clínica.

¿Cuál es la importancia de la reproductibilidad en las pruebas diagnósticas?

La reproductibilidad es crucial para que las pruebas diagnósticas sean útiles en la práctica clínica habitual. Debe existir una buena reproductibilidad entre los mismos médicos y entre diferentes médicos para garantizar la confiabilidad de los resultados.

¿Cómo ayudan las pruebas diagnósticas en la toma de decisiones clínicas?

Las pruebas diagnósticas son la puerta de entrada a la medicina, ayudan a los médicos a decidir el tratamiento adecuado para el paciente, si es necesario realizar estudios más caros o si se puede tranquilizar a la familia del paciente.

¿Qué es el estándar de oro en el diagnóstico y por qué es importante?

El estándar de oro es la prueba más confiable y aceptada universalmente para emitir un diagnóstico. A menudo puede ser dolorosa o invasiva, como una biopsia o una necropsia, pero proporciona un alto nivel de certeza en el diagnóstico.

¿Cómo se evalúa el desempeño de una prueba diagnóstica?

Se evalúa a través de su sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, y se representa en una tabla de 2x2. Estos datos se utilizan para calcular las razones de verosimilitud, que ayudan a comprender el rendimiento de la prueba en la práctica clínica.

¿Qué son las razones de verosimilitud y cómo se calculan?

Las razones de verosimilitud son una herramienta para ponderar la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnóstica. Se calculan dividiendo la sensibilidad por (1 - la especificidad) para obtener la razón de verosimilitud positiva, y (1 - la sensibilidad) por la especificidad para obtener la razón de verosimilitud negativa.

¿Cómo se utiliza la curva ROC para evaluar una prueba diagnóstica?

La curva ROC (Receiver Operating Characteristic) es una herramienta gráfica que representa la sensibilidad en el eje X y (1 - especificidad) en el eje Y. Se utiliza para visualizar y comparar el rendimiento de diferentes pruebas diagnósticas en términos de su capacidad para区分 entre pacientes con y sin la enfermedad.

¿Por qué la prevalencia de una enfermedad es importante en la evaluación de una prueba diagnóstica?

La prevalencia de una enfermedad afecta los valores predictivos de una prueba y, por lo tanto, su utilidad en la práctica clínica. Una prueba puede ser más útil en un entorno donde la prevalencia de la enfermedad es alta en comparación con uno donde es baja.

¿Cómo pueden los médicos utilizar las calculadoras de pruebas diagnósticas en línea?

Las calculadoras de pruebas diagnósticas en línea permiten a los médicos ingresar datos de sensibilidad, especificidad y prevalencia de una enfermedad para calcular valores predictivos y razones de verosimilitud. Estas herramientas pueden ayudar a los médicos a interpretar mejor los resultados de las pruebas y a tomar decisiones clínicas más informadas.

¿Cómo afecta el sesgo de susceptibilidad diagnóstica en los resultados de una prueba diagnóstica?

El sesgo de susceptibilidad diagnóstica ocurre cuando los pacientes seleccionados para un estudio tienen una mayor probabilidad de tener la enfermedad que la población general. Esto puede llevar a sobreestimar la utilidad de una prueba diagnóstica en la práctica clínica real.

¿Por qué podría ser insuficiente una placa de tórax para el diagnóstico de cardiopatías congénitas en neonatos?

Según los estudios mencionados en el script, una placa de tórax puede tener una sensibilidad y especificidad bajas, lo que significa que puede no detectar correctamente las cardiopatías congénitas en neonatos. Además, los valores predictivos pueden ser tan bajos que la prueba no mejore significativamente sobre el diagnóstico basado en el azar.

Outlines

00:00

😀 Introducción a las Pruebas Diagnósticas

El primer párrafo introduce el tema de las pruebas diagnósticas, destacando su importancia en el diagnóstico médico. Se agradece la participación de los asistentes en el diplomado y se menciona que se forma parte del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se establece la agenda para abordar qué son las pruebas diagnósticas, su diseño arquitectónico, características metodológicas, y se enfatiza la anatomía de las pruebas 'dos por dos'. Además, se menciona el uso de calculadoras en línea para estas pruebas y se proyecta hablar de ejemplos bíblicos.

05:04

🔍 Diseño Arquitectónico de Estudios de Pruebas Diagnósticas

Este párrafo se enfoca en el diseño arquitectónico de los estudios de pruebas diagnósticas. Se describe la importancia de la población de información de entrada y salida, y cómo estos estudios buscan innovar en el diagnóstico habitual. Se detalla el proceso de inclusión de pacientes, la realización de pruebas innovadoras y estándares, y cómo se evalúa el desempeño de una prueba diagnóstica a través de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Se utiliza el ejemplo de la isquemia cerebral transitoria y la comparación entre ultrasonografía y arteriografía de carótidas.

10:04

📊 Tabla de Dos por Dos y Cálculos

En este apartado se explica en detalle la anatomía de la tabla de dos por dos y cómo se calculan la sensibilidad y la especificidad. Se discuten los verdaderos positivos y negativos, así como los falsos positivos y negativos. Se destaca la importancia de estos cálculos para entender el rendimiento de una prueba diagnóstica y cómo estos afectan la toma de decisiones clínicas. Se menciona el uso de una moneda como ejemplo de una prueba con una sensibilidad del 50% y cómo otros escenarios clínicos pueden requerir diferentes niveles de sensibilidad y especificidad.

15:05

🤔 Valores Predictivos y Razones de Verosimilitud

Este párrafo explora los valores predictivos positivos y negativos y cómo estos afectan la certidumbre diagnóstica. Se introducen las razones de verosimilitud como herramientas para ponderar la sensibilidad con la especificidad, lo que ayuda a tomar decisiones en la práctica clínica. Se discute cómo los resultados de los valores predictivos pueden depender de la prevalencia de la enfermedad y se utiliza el ejemplo de la curva ROC para demostrar cómo las razones de verosimilitud varían en diferentes contextos clínicos.

20:05

🛠️ Utilización de Calculadoras de Pruebas Diagnósticas

El quinto párrafo se centra en el uso de calculadoras de pruebas diagnósticas en línea. Se proporciona una guía sobre cómo encontrar y utilizar estas herramientas para calcular sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud. Se menciona el ejemplo de la 'Calculadora del Holograma' y cómo se pueden ingresar datos ficticios para entender cómo funcionan estas calculadoras. Además, se explora cómo cambiar la prevalencia de la enfermedad afecta los resultados y se incentiva a los lectores a utilizar estas herramientas para mejorar su práctica clínica.

25:08

💡 Aplicación Clínica de Pruebas Diagnósticas

Este párrafo discute cómo las pruebas diagnósticas se aplican en la práctica clínica. Se abordan escenarios en los que se sospecha una cardiopatía en un paciente y cómo la sensibilidad y especificidad de las pruebas de rayos X pueden influir en la toma de decisiones. Se destaca la importancia de requerir pruebas con altos valores predictivos para evitar procedimientos innecesarios y se sugiere el uso de ecocardiografía en lugar de radiografía de tórax en ciertos casos. Además, se explora cómo la prevalencia de la enfermedad y la sintomatología del paciente pueden afectar la utilidad de una prueba.

30:10

📈 Evaluación de普拉卡 de Tórax en Neonatos

El penúltimo párrafo se enfoca en la evaluación de la radiografía de tórax en neonatos sospechosos de cardiopatía congénita. Se presentan los resultados de un estudio que muestra la baja sensibilidad y especificidad de esta prueba, y cómo la razón de verosimilitud no mejoró significativamente la certidumbre diagnóstica. Se discute cómo la radiografía de tórax no es útil en la práctica clínica debido a su bajo rendimiento y se sugiere que en lugar de tomar una placa de tórax, se debería realizar una evaluación clínica más detallada y, si es necesario, una ecocardiografía.

35:11

📝 Tarea y Conclusión

El último párrafo concluye la presentación asignando una tarea a los estudiantes, que consiste en buscar artículos sobre el desempeño de las pruebas rápidas para la detección de COVID-19 en pacientes y realizar cálculos utilizando las tablas 2x2 y la página de diagnóstico test. Se anima a los estudiantes a participar activamente, hacer preguntas en los comentarios y se les recuerda la próxima reunión. Finalmente, se despide a los asistentes.

Keywords

💡Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas son estudios que buscan innovar en el diagnóstico habitual mediante el uso de un estándar de referencia. Se utilizan para comparar métodos diagnósticos existentes con nuevos que pueden ser menos invasivos, más económicos o más rápidos. En el video, se discute cómo estas pruebas pueden ayudar a tomar decisiones clínicas y cómo se evalúan sus características metodológicas.

💡Estándar de oro

El estándar de oro se refiere a la prueba más confiable y aceptada universalmente para emitir un diagnóstico. A menudo puede ser invasiva o dolorosa, como una biopsia o una necropsia. En el contexto del video, se compara el estándar de oro con pruebas innovadoras con el objetivo de mejorar la práctica clínica.

💡Sensibilidad y especificidad

Sensibilidad y especificidad son medidas clave en las pruebas diagnósticas que determinan su efectividad. La sensibilidad indica la capacidad de una prueba para detectar el verdadero positivo, mientras que la especificidad indica su capacidad para detectar el verdadero negativo. En el video, se resalta la importancia de estas medidas para evaluar el rendimiento de una prueba diagnóstica.

💡Valores predictivos

Los valores predictivos son estadísticos que indican la probabilidad de que un resultado de una prueba sea correcto. Existen valores predictivos positivos (que indican la probabilidad de tener la enfermedad si la prueba es positiva) y valores predictivos negativos (la probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba es negativa). En el video, se discute cómo estos valores son esenciales para la toma de decisiones clínicas.

💡Tasa de prevalencia

La tasa de prevalencia es la proporción de personas en una población que tienen una enfermedad o condición en un momento dado. Es un factor crucial al interpretar los resultados de una prueba diagnóstica, ya que afecta la probabilidad de un resultado verdadero positivo o negativo. En el video, se menciona la tasa de prevalencia para contextualizar la utilidad de las pruebas en diferentes escenarios clínicos.

💡Razones de verosimilitud

Las razones de verosimilitud son herramientas utilizadas para combinar la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnóstica. Ayudan a determinar cuán útil es una prueba en la práctica clínica. En el video, se explica cómo estas razones se calculan y se aplican para mejorar la certeza diagnóstica.

💡Diseño arquitectónico de estudios

El diseño arquitectónico de los estudios se refiere a la estructura metódica utilizada para diseñar y ejecutar un estudio de investigación. Incluye la definición de la población de estudio, los métodos de recolección de datos y los análisis estadísticos planeados. En el video, se destaca la importancia de este diseño para realizar pruebas diagnósticas confiables.

💡Tablas 2x2

Las tablas 2x2 son una herramienta estadística utilizada para organizar y analizar los resultados de las pruebas diagnósticas. Muestran la distribución de los resultados en cuadros que permiten calcular la sensibilidad, la especificidad y otros valores predictivos. En el video, se usan tablas 2x2 para ilustrar cómo se evalúa la eficacia de las pruebas diagnósticas.

💡Probabilidad clínica

La probabilidad clínica se refiere a la estimación de la presencia de una enfermedad basada en la historia del paciente, el examen físico y los resultados de las pruebas. Es un aspecto crucial en la toma de decisiones médicas y varía según la información disponible. En el video, se discute cómo las pruebas diagnósticas pueden influir en esta probabilidad.

💡Pruebas de tamizaje

Las pruebas de tamizaje son métodos utilizados para identificar a un grupo de personas que podrían tener una enfermedad o condición de interés. Estas pruebas generalmente tienen alta sensibilidad y se utilizan para detectar enfermedades en una población general. En el video, se mencionan las pruebas de tamizaje como un tipo de prueba diagnóstica y se discute su utilidad en diferentes contextos.

💡Ecocardiografía

La ecocardiografía es una prueba diagnóstica que utiliza ondas de ultrasound para examinar el corazón. Proporciona información sobre la estructura y la función cardíaca. En el video, se utiliza como un ejemplo de un estándar de oro en la detención de cardiopatías congénitas, comparándola con otras pruebas como la radiografía de tórax.

Highlights

Presentación de pruebas diagnósticas en el contexto de un diplomado en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Discusión sobre la innovación en el diagnóstico médico y la comparación con el estándar de oro.

Importancia de las pruebas diagnósticas en la toma de decisiones clínicas y su impacto en el tratamiento de pacientes.

Ejemplo de cómo las pruebas diagnósticas pueden ayudar en situaciones de pronóstico, como en el caso de pacientes con COVID-19.

Explicación detallada del diseño arquitectónico de los estudios de prueba diagnóstica, incluyendo la información de entrada y salida.

Anatomía de las pruebas diagnósticas a través de la tabla de 2x2 y su importancia en la estadística.

Cálculos de sensibilidad y especificidad en pruebas diagnósticas y su interpretación en la práctica clínica.

Uso de calculadoras en línea para facilitar los cálculos de pruebas diagnósticas y su aplicación práctica.

Discusión sobre los valores predictivos positivos y negativos y su papel en la seguridad y confianza en el diagnóstico.

Introducción a las razones de verosimilitud y su utilidad en la evaluación del rendimiento de una prueba diagnóstica.

Ejemplo práctico de cómo las pruebas de rayos X pueden ser utilizadas en la detección de cardiopatías congénitas en neonatos.

Análisis crítico de la utilidad de las placas de tórax en la evaluación de cardiopatías congénitas y su relación con la prevalencia de la enfermedad.

Revisión de la literatura sobre la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas en diferentes contextos clínicos.

Importancia de la prevalencia de la enfermedad en la interpretación de los resultados de las pruebas diagnósticas.

Tarea propuesta a los estudiantes para aplicar el diseño arquitectónico en la búsqueda de artículos sobre pruebas diagnósticas.

Invitación a los estudiantes a utilizar herramientas en línea para realizar cálculos y presentaciones relacionadas con las pruebas diagnósticas.

Emphasizing the need for critical evaluation of diagnostic tests in clinical practice and the impact on patient management.

Transcripts

wally tonal y amigos bueno ya estamos

ahora en el tema de las pruebas

diagnósticas y el día de hoy vamos a

tener una presentación de pruebas

diagnósticas entonces

bueno de una vez les agradezco a todos

su presencia en este diplomado y que

hayan llegado hasta aquí nosotros somos

parte de la del instituto mexicano del

seguro social pero sin más preámbulo

vamos a ver qué es eso de las pruebas de

las pruebas diagnósticas

lo que primero tendríamos que poner es

cuál es nuestra agenda que la agenda que

vamos a llevar a cabo y el agente se

está vamos a poner vamos a hablar sobre

qué son los estudios de prueba

diagnóstica el diseño arquitectónico las

pruebas diagnósticas las características

metodológicas de las pruebas

diagnósticas vamos a hacer mucho énfasis

en la anatomía de dos por dos de las

pruebas diagnósticas para poder hacer

los cálculos les vamos a enseñar a

utilizar unas calculadoras de pruebas

diagnósticas que están en la red y

finalmente hablaremos sobre ejemplos

bíblicos

entonces la primera reflexión que me

gustaría que ustedes hicieran es que son

que son estas pruebas diagnósticas bueno

son estudios que buscan innovar el

diagnóstico que ya se hace habitualmente

con un estándar de oro es decir no no no

busca hacer un diagnóstico nuevo sino lo

que se busca es comparar el estándar de

oro lo que se hace habitualmente en la

práctica clínica con algo que sea más

barato o que sea menos doloroso o que

sea más rápido no entonces esto le

llamamos innovar le llaman los estudios

de innovación

como les decía el estándar de oro

siempre es una prueba para emitir un

diagnóstico

y en muchas ocasiones el estándar de oro

es doloroso

y puede ser por ejemplo

una biopsia puede ser ya la necropsia

encontrar el cuerpo del paciente y hacer

disecciones y poder tomar cultivos y

poder tener mayor conocimiento entonces

el estándar de oro en muchas ocasiones

es es doloroso o por lo menos es es

agresivo

bueno también podríamos decir que la

medicina ha cambiado muchísimo y la

medicina hace que hoy en día ya tengamos

estándares de referencia tan buenos tan

tan tan tan buenos como él como lobos

como las pruebas diagnósticas como el

estándar de oro por ejemplo en un para

un tumor para un astrocitoma podríamos

tomar una resonancia magnética nuclear y

no necesita no necesitamos una biopsia

del tumor y la tomografía también nos

ayuda a decir si tiene un paciente sin

özil y sin necesidad de meter un tubo o

los ultrasonidos nos ayudan a ver si el

paciente tiene que repetir sin necesidad

de hacer alguna otra otra cosa más

entonces vean ustedes cómo lo que

hacemos es contrastar lo que se hace

habitualmente lo que sabemos que

funciona contra él contra el este contra

la prueba innovadora que estemos

pensando entonces

como resumen podríamos decir que este

estudio de prueba diagnóstica contrasta

la prueba la prueba innovadora nueva

prueba otra un estándar diagnóstico

universalmente aceptado y bueno pues la

prueba debe ser reproducible se debe

tener una buena reproductibilidad entre

los mismos médicos y entre otros médicos

como para poder decir que estas pruebas

son útiles en la práctica habitual no

pero para qué nos sirve hacer

diagnóstico bueno y creo yo que es la

puerta de entrada a la medicina cuando

estamos en frente de un paciente

nosotros tendríamos que tener esta esta

prueba diagnóstica donde nosotros nos

ayuda a decidir qué vamos a hacer con

este paciente le vamos a dar antibiótico

no le vamos a dar antibiótico que le

vamos a decir a la mamá este que va a

pasar este si le tengo que hacer otros

estudios más caros

o me tengo que quedar ahí y tranquilizar

a la madre no entonces hay bueno yo les

hablo de mamás porque yo yo trabajo con

ella todos los días soy pediatra

entonces yo perdón en perder mi sesgo

pero o que decide al paciente o qué

decir de alguna otra circunstancia

entonces también podemos emitir

pronóstico de los pacientes de ejemplo

si nosotros hiciéramos un ejemplo de

prueba diagnóstica para prueba rápida

para pacientes con kobe 19 le ayudaría a

tomar decisiones ayudaría bueno a quien

no ayudaría a tratamientos nuevos más

porque no hay tratamiento habitual para

el commit 19 pero sí evitaría hacer

estudios más caros y la prueba rápida

tuviera una sensibilidad muy alta nos

ayudaría a tener estudios más decirle

usted tiene como 19 tiene que quedarse

en su casa tiene que estar viendo la

oxigenación y quede usted tranquilo

en general omicron tiene un pronóstico

en donde la mayoría les va muy bien

entonces usted tiene que quedarse en su

casa bien o si tiene disfrutar

respiratoria o si mantiene fiebre o si

tiene alguna otra cosa

es entonces cuando nosotros lo que

decimos es que esta prueba diagnóstica

ayuda muchísimo al tratamiento de

nuestros pacientes fue por esa razón que

dentro de la serie de estudios que

hicimos hace muchísimo tiempo cuando

éramos muy jóvenes en el 2013 este el

primer en la primera parte era encontrar

que era esta de los diseños de

investigación mostrar los cuales el cual

es el diseño arquitectónico de los

estudios de prueba diagnóstica y aquí

vale la pena tomarse un trago de café

y bueno en estos estudios de prueba

diagnóstica lo que tenemos es que

tenemos a esta población a la cual le

llamamos la información de entrada en

esta población de información de entrada

lo que nosotros mencionamos es que los

pacientes con sospecha de que tienen una

enfermedad en este caso son pacientes

que tienen isquemia cerebral transitoria

que es el ejemplo es decir que tienen o

no sabemos si tienen un neves

hemorrágico no sabemos tienen un abc

un 9 c trombótico lo que sabemos es que

llega el paciente con isquemia cerebral

transitoria que tuvo un síncope o que

tuvo algún problema y tenemos esta

sospecha cuál sería el procedimiento que

haríamos bueno primero el innovador que

estamos suponiendo es que tal si hacemos

un transtorno de carótidas

porque el tram sonido de carótida es

bueno pues es que porque el estándar de

oro sería hacer una arteriografía de

carótidas la cual es muy difícil de

hacer en urgencias y entonces ese es el

estándar de oro del blog queremos

comparar queremos y no van a ser

innovaciones en nuestra práctica clínica

editorial y nuestra información de

salida en este caso es la sensibilidad

la especificidad los valores predictivos

positivos los valores predictivos

negativos y lo que nos haría

ayudar a nuestra mente a tomar estas a

tomar una decisión clínica

entonces los pasos metodológicos para

esto es que en los pacientes que vayamos

a incluir tienen que estar tienen que

tener todo el espectro de la enfermedad

y el aspecto de la enfermedad en español

básico quiere decir que debo de tener

pacientes que son altamente sospechosos

y pacientes que probablemente no tengan

la enfermedad pacientes que sean van a

funcionar dijeran por ahí como controles

es decir tenemos que tener desde desde

el desde el aspecto más alto hasta el

espectro más bajo de la de la enfermedad

después debemos de hacer el innovador y

el estándar el mismo tiempo bueno al

mismo tiempo entre comillas porque

digamos que hoy le hago la

ultrasonografía de carótidas y programa

en la siguiente semana a que la hagan la

arteriografía el paciente para poder

terminar de hacer el estudio no no tiene

que ser exactamente en el mismo momento

pero sí es aconsejable que sea que sea

en el mismo momento y después lo que

decíamos que para evaluar el desempeño

de una prueba diagnóstica tengo que

evaluar sensibilidades ciudad valores

predictivos positivos valores efectivos

negativos razones de ver similitud y ya

que tengo todo esto todo esto se traduce

a una tabla de 2 por 2 porque lo que

vamos a hacer es estadística valles y

anna y entonces tengo estos pacientes

que son sospechosos de alguna enfermedad

que pueden ser positivos o negativos al

innovador y en las columnas tengo al

estándar de que puede ser igual o

positivo o negativo según este estándar

de referencia ya quien piensan en los

vocablos novedosos es decir si sale la

prueba positiva voy a pensar en que en

prueba rápida contra este p ser si me

sale la prueba rápida positiva

y la pcr positiva a ese grupo de

pacientes desde llamar que esos son los

verdaderos positivos si salen negativa

van a ser los verdaderos negativos

y después estarán los 'falsos positivos'

y por supuesto los falsos negativos esta

es una parte muy importante porque

prácticamente cuando hablamos de pruebas

diagnósticas hablamos de estos de estos

cuatro fenómenos hablamos de todo esto

para poder entendernos digamos que sería

como el lenguaje básico de la tabla de

dos por dos después se cambió un poco de

álgebra en donde tenemos abs y de

entonces en este poco de álgebra nos

diremos que estas columnas como habíamos

visto hacer a los verdaderos positivos

que son los importantes y d son los

verdaderos negativos entonces verdaderos

positivos que son los que nos van a

ayudar a calcular la sensibilidad y la

especificidad sí y la de los verdaderos

negativos los demás bueno pues ya

tenemos falsos positivos falsos medios

con esto queda la anatomía de la tabla

de dos por dos y en esta anatomía de la

tabla de dos por dos permítanme hacer

unos señalar un poco

y aquí tengo él

la pluma lo que tendríamos es que el

cálculo de sensibilidad y especificidad

empieza desde aquí

desde los verdaderos positivos y pondera

la suma de estos dos es decir sería 13

entre 13 entre 22 y entonces aquí nos

daría nuestro primer valor que sería la

sensibilidad lo que yo les quiero decir

es como este valor de los verdaderos

positivos es quizás el más importante

ahora pensemos en el otro dato el dato

complementario igual que una moneda

puede ser que caiga solo puede ser que

caiga águila entonces la lo

complementario de una prueba rápida

sería puede ser que salga positivo o

puede ser que salga negativo antes de

hacer la prueba al paciente yo le tengo

que decir antes de hacerle la prueba

cuál es el desempeño de este de esta

prueba y eso lo hago de esta manera la

sensibilidad entonces sería

185 que es el verdadero negativo no aquí

está

pekín que sería la de

entre la suma de estos dos datos entre

la suma de estos dos datos eso es lo que

sería la especificidad entonces

en esta prueba tenemos una prueba que es

muy poco sensible y digo poco sensible

porque la sensibilidad mínima que tiene

una moneda es de un 50% si yo quisiera

ser diagnóstico con una moneda llegar a

los pacientes y quisiera saber si tienen

diabetes este y dijera bueno a ver señor

no lo voy a hacer pruebas porque no

tengo este

no tengo glucosa entonces lo voy a hacer

con una moneda ahí tendría una

posibilidad de atinarle de un 50 por

ciento en este caso que estamos viendo

rigidez de nuca si yo tuviera esta

prueba para hacer diagnóstico de bc

porque no tenga un tomografía computada

solamente tendría una sensibilidad del

59 por ciento pero si no tiene rigidez

de nuca entonces le diría a este

paciente podemos vamos a hacer otra cosa

podemos esperar este no necesitamos

urgencia la como grafía porque hay una

gran posibilidad de que este paciente no

tenga tiene una probabilidad de un 94%

ahora es ese es el primer escenario

ahora el segundo escenario que yo quiero

verles es que pase ya que tengo el

resultado una cosa es que pasa cuando

cuando le voy a pedir el la prueba al

paciente y otra muy distinta cuando

regresa el paciente a mi consultorio o

regresa el interno owen o regresar el

resultado de mis manos y tengo y le digo

al paciente cómo está a eso le llamamos

valores predictivos positivos y es lo

mismo que la sensibilidad pero solamente

evalúa aquellos que se dieron positivos

y vean ustedes que la fórmula es

exactamente igual que sería a entre a

más de aquí a entre a más b resulta que

si sale positiva la rigidez de nuca yo

no podría decir a pie puntillas que este

paciente tenga efe se podría decir que

tiene a otras enfermedades puede decir

que tiene

meningitis o tiene que buscar por otras

partes pero no podría estar seguro

porque apenas está un poquito por arriba

de un volado

sin embargo si le hago la prueba de

rigidez de nuca y sale negativa que

serían los valores predictivos negativos

que sería aquí valores predictivos

negativos

entonces

yo sí podría utilizar estos datos porque

porque los valores predictivos negativos

que están aquí que es de entre semanas

de me dice que este paciente que los que

los que no tienen rigidez de nuca no

tienen neves hemorrágico entonces puedo

estar muy tranquilo pueden no llamar a

todo el mundo porque el 95 por ciento de

los pacientes solamente 5 de cada 100

van a tener esta esta alteración

entonces ver ustedes como los cálculos

son bastante bastante sencillos no

entonces voy a hacer un resumen de esto

que acaba de decir y entonces tenemos

aquí a 13 pacientes que salieron

positivos al modelo de rigidez de nuca

185 que son nuestros valores

importantes 10 de los pacientes fueron

positivos es decir la mitad de los

pacientes fueron positivos y solamente 9

de los negativos ven ustedes como yo

había dicho 5 de cada 100 pero en esta

ocasión puedo decir 9 de 185 que es

exactamente lo mismo y lo único que

tenemos que hacer es sumar los datos con

las filas

y con las columnas y hacer los cálculos

como habíamos mencionado

ahora ya tengo empiezan a las

complicaciones porque ya tengo que es

aquí es sensible pero es específico

entonces qué difícil bueno para estas

dificultades se han hecho algo que se

llaman razones de verosimilitud la razón

de verosimilitud me permite ponderar la

sensibilidad con la especificidad para

poder tomar decisiones en la práctica

clínica qué tan bueno es el desempeño de

esta prueba y entonces cuando quieres

conocer el desempeño de una prueba

cálculo las razones de verosimilitud

utilizando estas tablas de dos por dos

en este caso lo que hicimos fue buscar

los niveles cuantitativos de la

queratina y fosos y nasa y buscar cuál

era el daño metabólico que tenían los

pacientes como son variables

cuantitativas lo que hay que hacer son

modelos de tablas de 2 x 2 como las que

vimos a bs y de en cada uno de los

puntos a esto le llamamos una curva rock

la curva rock lo que hace es que pondera

la sensibilidad entre 1 - especificidad

es decir las razones de verosimilitud

las razones de verosimilitud positiva es

la ponderación de la sensibilidad entre

1 - especificidad

entonces bueno por qué por qué y por qué

es esto bueno porque algunos resultados

sobre todo los de los valores

predictivos positivos y negativos pueden

depender de la enfermedad de la

prevalencia la enfermedad y yo no podría

adaptar esos datos a mi práctica clínica

habitual este es un ejemplo el ejemplo

es exactamente la misma prueba que

tuvimos y si nosotros estuviéramos en un

hospital digamos de segundo nivel de

atención en donde la sensibilidad para

de un 11 por ciento nosotros y si

utilizáramos esta prueba nosotros

veríamos que me sube de un 10 a un

50% es decir esta prueba no me serviría

en un hospital de segundo nivel porque

sería común como hacer un volado nos

estaría como estar en un volado bueno si

me serviría porque en ese caso la mayor

parte de los pacientes van a llegar con

un isquemia transitoria si sale negativa

entonces va a mejorar mi certeza de que

no tiene nada que sería la verdad la

razón de ver espíritus negativa pasa de

un 10% que lo habitual a un 5% como

habíamos dicho el sólo 5 de cada 100 son

los que tienen una alteración pero vean

qué pasa si utilizamos esta misma prueba

en un centro médico nacional en donde la

en donde ya llegan los pacientes

diríamos que seleccionados donde ya los

vieron varios médicos y le hago la misma

prueba le hago esta prueba y vean lo que

sucede lo que sucede en esta prueba es

que los pacientes voy a tener una

certeza diagnóstica con la misma razón

de verosimilitud es decir aquí está la

razón de verosimilitud de 10 y aquí está

esta razón de verosimilitud de 10 pero

en el escenario de una alta prevalencia

como es de un 60% está prueba me da el

diagnóstico adecuado de manera correcta

en el en la sala de urgencias con la

misma sensibilidad y con la misma

prevalencia los escenarios se vuelven

completamente distintos para yo poder

utilizar la información que viene en los

artículos yo lo que necesito tener es

esta razón de verosimilitud que obtengo

con la con la ecuación de sensibilidad /

especificidad y buscar cuál es mi

probabilidad prueba cuál es la

probabilidad de que mi paciente en otros

artículos tengan esta enfermedad y

entonces vean ustedes cuáles son los

beneficios cresta de estas

circunstancias

ahora no se preocupen porque hay

calculadoras de prueba diagnóstica en

uno déjenme enseñarles cuáles son las

calculadoras de prueba de química que yo

utilizo la calculadora de prueba

diagnóstica que yo utilizo es estar aquí

a nuestras el zumo entonces la

calculadora de prueba diagnóstica viene

y lo único que tiene que hacer es buscar

en google

estoy dios me está complicando

calculadoras de nomograma de paga a mí

me parece que esta es la mejor manera de

utilizarlo y entonces aquí hay una que

la que a mí me encanta que la de a las

horas que está aquí y le pongo

calculadora del holograma y la en

ustedes que aquí puedo yo meter los

datos

digamos que voy a inventar unos datos

nomás para que vean cómo cómo funciona y

entonces voy a inventar unos datos de

una prueba que nos sirve digamos que el

de una moneda en una moneda tendría un

50 por ciento de probabilidad de al

final y entonces con esta calculadora

hay que dice perdonen ustedes otra vez

con este calculadora y le pongo aquí con

y lo que me hace es que me calcula la

sensibilidad la especificidad los

valores y el lightradio que en español

son razones de verosimilitud me ayuda a

entender qué es lo que está pasando con

esta población y me marca la prevalencia

de la enfermedad en un 50% como vimos y

nos enseña que cuando no hay ninguna

asociación la razón de verosimilitud es

de uno y entonces obviamente que la

posibilidad pues prueba es exactamente

igual a la con la que empecé una

cuestión distinta sería si esta prueba

es capaz de detectar un poste más

digamos que de estos 100 pacientes este

de texas 75 y aquí 25 claro la aquí

estoy poniendo yo que la que es una que

es una prueba que es sensible un poquito

más sensible ven ustedes tiene una

sensibilidad del 75 por ciento porque es

una proporción nada más y entonces es

muy buena porque con esta prevalencia la

enfermedad de un 50 por ciento y un 50

por ciento éste me permite mejorar mi

diagnóstico un poquito pero qué pasaría

si esta prueba de más d si le fuera

específica bueno pues aquí sería 75 25

y me permitiría ver cómo va mejorando la

capacidad la capacidad predictora de de

la prueba de forma muy muy muy vitro y

además de todo yo puedo

cambiar la prevalencia de la enfermedad

y entonces poner una prevalencia por

ejemplo ya que ya no sea del 50% si no

fuera del del

25% y hacer los cálculos con cambiando

está esta prevalencia comentar vieron y

no salió pero pero a ver si sale con

este tipo

por lo regular si sale aquí está 25 y se

le pone completar nuestros entonces aquí

está

y dios le cambié demasiadas cosas

durante

0.25

entonces esto lo que hace es que nos va

cambiando poco a poco los

los escenarios ahora lo pone a 0.25 para

ver qué pasaría en distintos en

distintos escenarios en distintos

escenarios como tal ok entonces vean

ustedes cómo tenemos a la mano

algunos instrumentos que nos permiten

y nos permiten

algunos instrumentos que nos permiten

evaluar los

nos permiten evaluar las pruebas

diagnósticas

tengo una pequeña problema pero ya estoy

perfecto

y entonces yo les invito a que se meta

en esta página de internet y puedan

hacer sus cálculos para su tarea voy a

ponerles algunos ejemplos clínicos para

que vean cómo cómo podrían hacer ustedes

la tarea de esta semana la tarea de esta

semana es es utilizar el diseño

arquitectónico como pueden ver aquí

buscar cuál es la palabra pico buscar un

nuevo innovador y un estándar de oro y

saber cuál es la sensibilidad esto lo

van a hacer en diapositivas yo por

ejemplo equipo pongo uno es un caso

habitual porque yo soy pediatra entonces

como pediatra muchas veces uno uno

sospecha de una cardiopatía y porque

escuché un soplo y entonces uno la

pregunta sería le toma una placa de

tórax que sería el innovador o lo mandó

a hacer ecocardiografía directamente

para ver si tiene algo algo malo el

paciente a veces en mercado espacial

como tal y lo que quiero saber es cuál

es la sensibilidad que tienen las

pruebas de rayos x para poder evaluar

una cardiopatía por qué porque esto me

va a llevar a una toma de decisiones la

toma de decisiones que yo voy a llevar

uno que sí tiene una carpa tía congénita

grave

barker y cirugía cardíaca como por

ejemplo si tiene doble salida de

ventrículo derecho o si tiene un talón o

si tiene alguna otra cardiopatía que

requiere este o por lo menos que

requiera cateterismo

entonces yo requiere una prueba que sea

muy sensible yo requiere una prueba que

tenga un alto valor predictivo positivo

para mandarlo a ser el que perder y zinc

si la prueba no fuera tan buena entonces

la mandaría a ser el eco y si le mando a

ser el eco para que le mandó hacer para

que le hago perder tiempo a mi paciente

tomándole una placa de rayos x bueno

podría ser que yo quisiera encontrar

conductos arterioso y quisiera

encontrarlo en una placa de tórax bueno

entonces ahí la sensibilidad tendré que

hacer por lo menos de un 80 por ciento

por qué por qué

porque no sería tan malo darle

ibuprofeno a un bebé para cerrar el

conducto y entonces

podría ser que yo le quisiera tomar la

placa para evitar hacer de todos estilos

más caros entonces ahí con una

sensibilidad mínima de un 75 por ciento

podría ser que yo le podría ahorrar al

paciente este cual la mamá hacer un

ecocardiograma y mandarlo a la

valoración con un cardiólogo

entonces es también que si la placa me

ayuda emitir un pronóstico es decir

decir que tiene un soplo inocente yo

requeriría que tenga un valor predictivo

negativo para que yo diga que yo tengo

una probabilidad de un 90% de que no

tiene nada y que la mamá se vaya

tranquila diciéndole tranquilos ya le

tomamos la placa ya lo vi y se puede ir

o estar muy tranquila entonces lo que

tenemos que tener en mente es que tengo

que tener valores precios positivos

altos o valores positivos negativos

altísimos para poder utilizar la placa

de tórax en la práctica clínica

y entonces aquí yo tengo distintas

probabilidades de que el paciente tenga

la enfermedad antes de hacer el estudio

es decir puede ser que esté asintomático

si está sintomático del paciente

entonces en la probabilidad de que

tengan una enfermedad es muy baja

entonces vean ustedes que en el programa

de fagan la probabilidad prueba en la

primera columna esta que estamos

señalando este que estamos señalando

aquí

justo aquí

y después

y después y después

después

la prevalencia de elección que ver cuál

es la prevalencia del lugar donde estoy

si yo estoy en un consultorio la

prevalencia a las que repartidas es muy

baja por ejemplo si ves tener un

consultorio tengo que buscar los

informes del inegi y encontrar que la

tasa de la tasa de mortalidad por

cardiopatía no por cardiopatía congénita

es de 4.4 y digamos que estuviéramos en

puebla o en querétaro

4.4 por cada 100.000 habitantes es decir

estaría en menos de un 1 entonces

requeriría un valor una por una una bar

o un valor de verosimilitud muy alto

como por ejemplo de un 200 para que yo

pueda utilizar estas pruebas de tamizaje

en este escenario

entonces aquí yo estoy jugando el le

puse punto 5 pero en realidad de sería

punto 0 0 5 es decir a veces los

estudios de tamizaje son estudios que

tienen que tener una alta sensibilidad

de alta especificidad

la sintomatología claro sí ya tengo un

paciente que tiene dificultad para

respirar en un soplo muy aparente tiene

cianosis entonces puede ser que la

sintomatología incremente pero si

solamente tiene un soplo la

sintomatología sería muy bajita sería

mayor que la población normal pero de

todas maneras es muy baja cuando los

sintomáticos que ya tienen

sintomatología de cianosis y dificultad

para respirar se incrementaría esta

probabilidad entonces el no programa de

falla nos ayudaría a poder tomar estas

decisiones muy bien y entonces como hago

la pregunta picot y pongo la en el

diagnóstico de cardiopatía déjenme subir

esta parte aquí si meter new bond lo lo

lo lo lo mezclo con él

la palabra and la la palabra rayos-x y

eco coreografía y sensibilidad y vean lo

que sale salen estos dos artículos que

vamos a ver a continuación este es la

radiografía de tórax en la evaluación de

un neonato contiene que sospecho que

tiene que repartir con clínica y

entonces

sería así sospecha de que reparte

congénita rayos x de tórax

ecocardiografía y sensibilidad

especificidad la tabla 1 nos muestran

las características de la población lo

más importante de la tabla 1 es que nos

va a dar la sensibilidad o la

prevalencia a priori en este caso la

prevalencia a priori es del 60 por

ciento de los pacientes tenían una

cardiopatía congénita a priori es decir

estamos en un escenario de muy alta

probabilidad con un 60 por ciento una

moneda nos ayudaría a elevar nuestra

sensibilidad a un 30 por ciento extra o

sea 50 por ciento más a un 90 por ciento

entonces veamos qué pasa con nuestra

placa de tórax

esta placa de tórax para empezar aquí

quiero jugar con su mente y quien irían

de esta placa de tórax normal o anormal

colegas

normal o anormal bueno lo que vieron

ellos es que era muy difícil hacer las

evaluaciones entre los investigadores y

lo que encontraron aquí es que esta

placa era una placa una vez que le

hicieron el el eco era una placa de un

cortocircuito de izquierda a derecha es

decir esta placa era anormal y los

cuatro observadores que la vieron la

vieron como una placa normal para que

vean las dificultades ahora con estos

resultados cuál es la probabilidad de

que mi paciente tenga enfermedad antes

de hacerle el estudio según la

prevalencia de la enfermedad que vieron

en el estudio un 60 por ciento de los

pacientes que fueron incorporados aquí

ya tenían la probabilidad de tener una

carrera para ti aquí yo ya no estoy en

este escenario de que puede que tenga

sino la mayor parte de la probabilidad

es de un 60 por ciento a esto le

llamamos sesgo de susceptibilidad

diagnóstica ya de antemano ya se estaba

pensando en que estos pacientes tenían

este problema entonces seguir seguimos

adelante con todo esto

vemos esta circunstancia y vean los

resultados los resultados es la

sensibilidad de cada uno de los de los

investigadores de los observadores que

estuvieron participando y entonces había

había pediatras cardiólogos

neonatólogos radiólogos y entonces por

separado la sensibilidad y la

especificidad era muy baja en

sensibilidad de 26 especificidad de 90

los valores propios positivos es decir

si la tiene van a decir al diagnóstico

este niño tiene o no tiene eran

bajísimos eran similar a bola

cabe mencionar quien solamente de

antemano si hubieran sabido la

probabilidad de que de la población se

hubiera servido en la prevalencia de la

población todos debieron de haber sacado

un valor precio positivo más de 60 un

valor predictivo negativo de un de más

de un 60% y vean ustedes que es que fue

peor que el azar

mejora un poco mejora un poco cuando se

reúnen todos a ver la plan que se oye tú

crees tú que piensas es decir armas bmc

mejor un poquito pero definitivamente en

este estudio se demuestra que no es de

utilidad porque porque cuál es el

resultado el resultado es que la

probabilidad solamente la probabilidad

de que el bebé enfermo si le toma una

placa de 78 a un 82% dependiendo quién

vea la placa es decir la probabilidad de

que se haya dado de alta o que no le

hagan nada sin tratamiento va del 37 al

50 por ciento un volado

cuanto salió la razón de verosimilitud

la razón de verlos y miles de usuarios

de 2.6 recordando que una buena razón de

verosimilitud tendría que pasar un 5

para decir que es una es una prueba que

es más o menos útil en estos escenarios

y entonces si sale positiva yo lo que

tengo que hacer es establecer la

prevalencia de la enfermedad que en este

caso era de un 60 por ciento atravesar

una línea por ese 60 por ciento y la

razón de verosimilitud es decir que voy

a mejorar el diagnóstico en un 80 por

ciento de un 60 a un 80% entonces con

una moneda lo hubiéramos logrado porque

es la mitad de lo que estamos haciendo

entonces tomar la placa solamente

incrementa la sorpresa diagnóstica un 20

por ciento lo mismo que haría una moneda

entonces qué podría pasar en mi práctica

clínica de pediatra general yo tendré

que establecer que el 1 por ciento si yo

escucho un soplo el 1 por ciento va a

tener una carrera partida con gente tras

una línea por esa razón de ver similitud

de 2.6 y me incrementaría el diagnóstico

de 1 al 2% es decir solo me

incrementaría si yo hiciera el

diagnóstico con una moneda de

incrementaría del 1 al 50 por ciento

entonces con esto lo que decimos es si

yo tengo un paciente con soplo en la

consulta no le tomen no le tomen este no

le tomen placa de tórax lo que hay que

hacer es hacer una evaluación porque la

probabilidad es muy baja y hacer una

evaluación de los datos clínicos que

tiene el paciente porque lo más probable

es que no tenga no tenga nada si llega a

tener en los primeros días va a tener

datos de dificultad respiratoria y se va

a incrementar la circunstancia y tendría

que mandar a ser un eco si tengo una

sospecha grande lo que haría sería

mandarle a hacer una evaluación de un

eco para que la norma esté tranquila

otro ejemplo esta placa es normal o

anormal tucu tucu tucu

bueno ahora te gusta el nuevo artículo

en donde tengo pacientes con diagnóstico

de

soplo y estoy viendo un soplo

asintomático como el que venían veíamos

de todas maneras está sesgado porque

metieron a muchos pacientes que tenían y

tenían alteraciones ventriculares

tetralogía de fallot este alteraciones

del ventrículo del ventrículo derecho y

bueno que fue lo que pasó con este

paciente bueno pues este paciente no

tenía nada este es un paciente sano

sanos ancianos sano para los que la

tiraron muy bien no y vemos otra vez la

misma circunstancia la prevalencia en

este artículo desde el 30 por ciento

tiene menos sesgo de susceptibilidad

diagnóstica que el anterior pero los

resultados son similares tanto para

pediatras radiólogos como para pediatras

no radiólogos los resultados son

similares y entonces la probabilidad de

que termine sin enfermedad es de un 80

por ciento

la razón de verosimilitud en este caso

es de un triste 1.75 con esta fórmula

donde las es sensibilidad es del 35 la

especificidad es de unos 80 de un 20% y

entonces lo que tendré que hacer es

establecer la prevalencia la enfermedad

que habíamos dicho que es de un 30%

lanzar una línea que atraviese la razón

de verosimilitud positiva así iberia que

es mejor utilizar una moneda porque el

resultado final o post pruebas de un 50%

una moneda me daría la probabilidad de

lanzar de un 50 posible entonces la

placa incrementada si se incrementa un

20% el diagnóstico sí pero no ayuda a

hacer un diagnóstico más allá que tirar

una moneda al aire entonces qué podría

pasar en mi práctica clínica general si

mandó hacer una placa bueno lo que

pasaría es que tendría que establecer

esta prevalencia de enfermedad pasarla

por la razón de verosimilitud que

habíamos dicho y tomar una placa diremos

que incrementa el doble me mejora mi

práctica clínica pero cuando lo pongo en

números de idea pasó de un 1 a un 2%

y de un 2% como diagnóstico no me ayuda

porque un 50% lo obtengo con una moneda

tarea tienen ustedes que buscar un

artículo del desempeño de las pruebas

rápidas contra pc en pacientes con kobe

19 en diapositivas tienen que hacer el

diseño arquitectónico de un estudio de

proceso y tienen que hacerlas las tablas

de 2 x 2 y hacer los cálculos en la

página que les puse hace ratito que es

la página de diagnóstico test que les

pongo aquí la la dirección copian y

pegan para hacer una presentación justo

como lo habíamos visto en esta en esta

en este vídeo y no dejen de hacer sus

preguntas en los comentarios de aquí

abajo para y además de todo tienen que

hacer una pregunta de investigación que

vamos a revisar la próxima semana de

prueba diagnóstica y su respectivo

diseño arquitecto y ya no me queda más

que despedirme diciendo claro acá

mckinney ya que muchas gracias y nos

vemos y nos vemos el jueves hasta hasta

luego