Medical error for individuals, teams and systems: Martin Bromley

Coda Change

20 Jan 201919:39

Summary

TLDRこのスクリプトは、講演者が航空機のパイロットとしての経験と、医療分野での活動を通じて得た教訓を共有しています。彼は、失敗を通じて学び、システムの安全性、個人間のコミュニケーション、リーダーシップの重要性を強調します。また、医療現場における「ヒーロー」のイメージと実際の課題、そしてシステムの改善が安全に寄与する例を紹介しています。最後に、個人の物語が未来の成功に向けた価値を持つことを思い出すよう呼びかけています。

Takeaways

😔 脚本讲述了演讲者已故妻子Elaine的故事，她在2005年因无法插管而去世，但演讲者选择不讲述这个故事，而是分享了他在医疗领域的反思。
👨‍✈️ 演讲者是一个飞行员，他强调了在紧急情况下，真正的英雄是那些冲向危险的人，即像听众一样的医疗工作者。
👥 演讲者提到了三个反思领域：个人、团队合作和系统与英雄。
🧠 他讨论了人们倾向于简单化复杂问题的趋势，以及这在医疗决策中可能导致的问题。
🗣️ 演讲者强调了在医疗领域中提问和倾听的重要性，以及如何通过建立共同语言来促进这一点。
🙏 他提倡“自信的谦逊”这一概念，即在自信地运用技能的同时，也要意识到自己可能犯错。
🔍 演讲者指出，医疗系统常常通过提供复杂和易出错的工具来增加错误的可能性，而不是简化流程。
🏎️ 通过Sid Watkins在一级方程式赛车中的例子，演讲者强调了系统安全的重要性以及如何通过系统设计来减少事故。
👂 演讲者呼吁医疗领域的领导者更多地倾听前线工作者的声音，以理解他们的挑战和需求。
👨‍👧‍👦 演讲者分享了他的家庭生活，包括他的新妻子和孩子们，他们中的一些人也对航空和医疗领域感兴趣。
🤝 他最后呼吁听众帮助那些可能没有能力分享自己故事的患者和家属，因为这些故事对于未来医疗改进同样重要。

Q & A

スクリプトの主題は何ですか？
-スクリプトの主題は、医療の失敗とその教訓、そして個人、チームワーク、システムの英雄についての考え方です。
スクリプトで話されているエリンの物語とは何ですか？
-エリンの物語は、2005年に彼女が病院に入院し、喉頭マスクが合わず、最終的に人工呼吸もできず意識不明となり、13日後に亡くなるという出来事です。
スピーカーは医療分野で12年間関わってきましたが、その経験からどのような3つの分野に関する反省を提供していますか？
-スピーカーは個人、チームワーク、システムとヒーローの3つの分野に関する反省を提供しています。
スピーカーが所属する航空会社での仕事と、チャーティーの活動の違いは何ですか？
-スピーカーは航空会社の機長として50％の時間を飛行に費やし、残りの50％の時間をクリンカルヒューマンファクターズグループの活動に費やしています。
スクリプトで話されている「システムとヒーロー」とはどのような関係性を持っていますか？
-「システムとヒーロー」は、医療現場で働く人々がシステムのエラーや複雑さに直面しても、その上に立って困難に立ち向かうヒーロー的な姿勢を指しています。
スピーカーが提唱する「自信ある謙虚さ」とは何を意味していますか？
-「自信ある謙虚さ」とは、自分自身のスキルと練習に基づく自信と、自分が間違っている可能性があることを認める謙虚さをバランスさせることを意味しています。
スクリプトで話されているシド・ワトキンズの事例は何を教訓として提供していますか？
-シド・ワトキンズの事例は、システムの安全性を高めるためには、システム全体の改善が必要なことを教訓として提供しています。
スクリプトで話されている「失敗から学ぶ」とはどのような意図を持っていますか？
-「失敗から学ぶ」は、失敗を恐れるのではなく、それらから教訓を得て自分自身やシステムを改善する意図を持っています。
スピーカーが提唱するリーダーシップの姿勢とは何ですか？
-スピーカーが提唱するリーダーシップの姿勢は、リーダーが最前線の状況を理解し、その状況に基づいて人々をサポートすることです。
スクリプトの最後にスピーカーが話す家族の物語は何を意味していますか？
-家族の物語は、スピーカー自身が恵まれていると感じていること、そして彼の家族が異なる形で航空業界に関与していることを示しています。

Outlines

00:00

🎤 Kevin Fongの失敗についてのセッションの続き

スピーカーは自身の故妻エレインの話ではなく、過去12年間の医療における経験について語ることを決意。個人としての視点、チームとしての働き方、システムとヒーローの役割について反省を述べる。医療従事者をヒーローと称え、その仕事に誇りを持っていると語る。また、航空機の操縦士としての体験談も交え、失敗から学ぶ重要性を強調。

05:01

🧠 複雑な状況下での失敗と感情の反応

エレインのケースをシミュレーションした結果、多くの医療従事者が同じ過ちを犯すことが分かった。人間の単純な反応と複雑な医療現場の矛盾を指摘。感情的な反応が制御を奪い、適切な判断を妨げることを説明し、当時の決定がなぜ合理的に思えたのかを理解することの重要性を強調。

10:01

🗣️ 意見を言うことの重要性

医療現場で意見を言わないことが問題であると指摘。過去のシンプルな医療と現代の複雑な医療の違いを比較し、システム内で質問を投げかけ、意見を聴くことの重要性を強調。パイロットの例を用いて、意見を交換し理解を確認する文化を育むべきだと述べる。

15:05

🏥 システムとヒーロー

システムがエラーを引き起こす状況を作り出し、最終防衛線として働く医療従事者をヒーローと称える。しかし、システムの設計を改善し、最前線の労働者と管理者の間の理解のギャップを縮める必要があると訴える。F1のシステム安全性の例を挙げ、リーダーが現場の声に耳を傾ける重要性を強調。

👨‍👩‍👧‍👦 家族と学びの重要性

自身の家族の写真を見せ、失敗から学ぶことの重要性を子供たちに教えていることを共有。医療現場での個々の声がシステムの成功に繋がると強調し、声を上げることを奨励。特権的な立場から他者の声を代弁する責任を感じていると述べる。

Mindmap

Keywords

💡失敗

「失敗」とは、ある目標や期待に達することができなかったことを指します。ビデオでは、スピーカーの亡くなった妻エレーヌの物語を通じて、医療の失敗とその教訓について語られています。このキーワードは、ビデオの中心となるテーマの一つであり、困難や失敗から学び、改善を図ることが大切だと示しています。

💡医療

「医療」は、健康を維持し、疾病や傷害を予防、診断、治療することを指します。ビデオでは、スピーカーが医療現場での経験を通じて、医療の複雑性や人々の役割について語っています。特に、医療現場における「ヒーロー」たちに対する敬意と感謝の気持ちが強調されています。

💡ヒーロー

「ヒーロー」とは、危険や困難に直面しても勇気を持って立ち向かう人を指します。ビデオでは、医療現場で危険に直面しても勇敢に対処する医療従事者たちが、真のヒーローであると称賛されています。この概念は、困難を克服し、他人を助ける勇気ある行動を象徴しています。

💡システム

「システム」とは、複雑な相互作用を持つ多数の要素から成る構造体またはセットを指します。ビデオでは、医療システムの複雑性と、それを改善するためにはシステム全体の見直しが必要であることが議論されています。スピーカーは、システムの改善が失敗を減らし、より安全な医療を提供する上で重要な役割を果たしていると強調しています。

💡人因工学

「人因工学」とは、人間とシステムの相互作用を研究し、人間中心の設計を促進する学問分野です。ビデオでは、スピーカーが人因工学を医療に適用し、医療現場の安全性や効率性を高める方法を提唱しています。この概念は、医療現場でのミスを減らし、より良い患者ケアを可能にするために重要です。

💡コミュニケーション

「コミュニケーション」とは、情報やアイデアを共有するプロセスを指します。ビデオでは、医療現場での効果的なコミュニケーションが、ミスを防ぎ、チーム間の協力を促進する上で欠かせないことが強調されています。スピーカーは、医療従事者が積極的に質問を投げかけ、意見を共有することが重要であると語っています。

💡リーダーシップ

「リーダーシップ」とは、人々のグループを導き、目標に向かって動かすことの能力を指します。ビデオでは、リーダーシップが医療現場での改善と成功に重要な役割を果たしていると示されています。スピーカーは、リーダーが真剣にリスニングし、現場の状況を理解することが、より良い医療サービスを提供する上で必要であると述べています。

💡複雑性

「複雑性」とは、多くの要因や要素が相互作用し、単純な説明では捉えられない状態を指します。ビデオでは、医療現場の複雑性と、その複雑さに対処するためには単純な思考ではなく、深い理解と適応が必要なことが議論されています。

💡自信の持てる謙虚

「自信の持てる謙虚」とは、自分の能力やスキルに自信を持っている一方で、他人の意見を尊重し、自分も間違え得る可能性を認める姿勢を指します。ビデオでは、スピーカーがこの概念を持ち、自分自身の失敗を認識し、他の意見を聞くことが重要であると語っています。

💡リスニング

「リスニング」とは、他人の言葉や意見を注意深く耳を傾けることです。ビデオでは、リスニングが医療現場でのコミュニケーションとミスの防止において非常に重要であると示されています。スピーカーは、リーダーだけでなく、すべての医療従事者が積極的にリスニングを実践することが、より良い患者ケアにつながると強調しています。

Highlights

演讲者分享了其已故妻子Elaine的医疗事故经历，强调了医疗失误的严重性。

演讲者提出反思过去12年在医疗领域的经验，将从个体、团队合作和系统三个方面进行分享。

强调飞行员和医护人员在面对危机时的相似性，称赞医护人员为真正的英雄。

演讲者分享了自己作为飞行员的经验和对飞行舱复杂性的描述。

讲述了一个关于飞行员在希思罗机场的幽默故事，强调了复杂性与简单性之间的关系。

演讲者介绍了自己参与的慈善组织——临床人文因素小组，及其在医疗领域推广人文因素的工作。

分享了与政治家、决策者、学者和医疗专业人员合作的经历，以及从中获得的宝贵视角。

演讲者提到自己再婚，并且新妻子是英国国家卫生服务系统中的重要人物。

提出了三个关于如何失败的教训，包括简单思维、不发声和系统问题。

讨论了人们在面对复杂情况时倾向于采取简单化思维的问题。

强调了在医疗领域中，人们需要勇于提问和倾听，以应对复杂性。

演讲者提倡“自信的谦逊”，即在自信的同时保持开放和谦逊的态度。

讨论了医疗系统中的错误倾向，以及如何通过系统设计来减少错误。

通过F1赛车的例子，说明了系统安全的重要性和系统设计的改变如何减少事故。

演讲者呼吁医疗领域的领导者更多地倾听前线工作者的声音，以缩小管理层与前线之间的差距。

分享了演讲者的家庭故事，包括家庭成员的职业和兴趣，以及他们与医疗领域的联系。

演讲者最后呼吁听众帮助那些没有能力分享自己故事的患者，因为他们的故事同样重要。

演讲结束后，观众在社交媒体上的反馈，包括对演讲者信息的认同和对医疗错误的看法。