Historia Clínica - Definición, Objetivo, Estructura y Funcionalidad.
Summary
TLDREl script del video explica la importancia de la historia clínica como herramienta científica y legal en la atención médica. Cubre la recolección de antecedentes clínicos y biológicos para diagnósticos precisos y tratamientos. Se describe su estructura en anamnesis, con datos de filiación, motivo de consulta, revisión de aparatos y antecedentes personales y familiares. El objetivo es mejorar la relación con el paciente y facilitar el diagnóstico y tratamiento, incluyendo fotografías, videos y estudios radiológicos.
Takeaways
- 📝 La historia clínica es un documento científico y legal que recopila antecedentes clínicos y biológicos para realizar diagnósticos precisos.
- 🔍 Se puede registrar la historia clínica de forma física o a través de software específico, con el fin de recopilar información detallada sobre el paciente.
- 👨⚕️ La historia clínica tiene múltiples funciones, incluyendo asistencial, docencia, evaluación, investigación y aspectos jurídicos.
- 📈 La recolección de datos sobre el paciente, su familia y su entorno social es crucial para entender mejor sus condiciones y realizar tratamientos adecuados.
- 👶 Anamnesis es la primera parte de la historia clínica, dividida en nueve secciones que incluyen datos de filiación y antecedentes personales y familiares.
- 📝 Los datos de filiación son fundamentales y deben incluir información básica del paciente, como nombre, edad, sexo, raza, ciudad de origen, entre otros.
- 🔎 El acrónimo ALICIA ayuda a describir detalladamente la 'enfermedad actual', distinguiendo entre molestias y dolores y sus características específicas.
- 👁️ La revisión de aparatos y sistemas es un análisis sistemático del paciente, desde la cabeza hasta los pies, para detectar síntomas ocultos.
- 🏥 El examen físico es una parte esencial de la historia clínica, que incluye la inspección, auscultación, palpación y perfusión para evaluar el estado del paciente.
- 💡 El diagnóstico es una etapa donde el profesional utiliza toda la información recopilada para establecer un diagnóstico inicial y, eventualmente, un diagnóstico definitivo.
- 📋 La evolución y el tratamiento registran la respuesta del paciente al tratamiento y cualquier cambio en su condición, culminando en el alta del paciente.
Q & A
¿Qué es una historia clínica y qué propósitos cumple?
-Una historia clínica es un documento científico y legal que recopila antecedentes clínicos y biológicos de un individuo para realizar diagnósticos precisos y también puede ser utilizado en reconocimientos forenses y arbitrajes penales.
¿Cómo se puede registrar la historia clínica?
-La historia clínica puede registrarse de forma física mediante fichas o formularios, o digitalmente utilizando un software específico.
¿Cuál es el objetivo principal del historial clínico?
-El objetivo principal del historial clínico es recopilar información sobre el paciente, su familia, amigos, círculo social y laboral, así como sus costumbres y hábitos, para realizar diagnósticos y tratamientos más efectivos.
¿Cuáles son las funciones de la historia clínica mencionadas en el guion?
-Las funciones de la historia clínica incluyen asistencial, docencia, evaluación, investigación y aspectos jurídicos.
¿Qué información se puede incluir en el registro de la historia clínica?
-El registro de la historia clínica puede incluir fotografías, vídeos, estudios radiológicos y otros datos relevantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente.
¿Cómo se divide la estructura general de la anamnesis en la historia clínica?
-La estructura general de la anamnesis se divide en nueve partes: datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión de aparatos y sistemas, antecedentes personales patológicos, antecedentes personales no patológicos, antecedentes familiares, condiciones socioeconómicas y fuente.
¿Qué información se debe tener al comenzar con cualquier historia clínica?
-Al comenzar con cualquier historia clínica, es fundamental contar con el número de identificación del paciente, como una clave, cédula o pasaporte, así como la fecha y hora de elaboración.
¿Qué es el acrónimo ALICIA y cómo se utiliza en la descripción de la enfermedad actual?
-ALICIA es un acrónimo que consiste de 10 términos diferentes utilizados para describir detalladamente la enfermedad actual, incluyendo aparición, localización, irradiación, características, causa, intensidad, acompañantes, modifican, test y medicamentos.
¿Qué se entiende por revisión de aparatos y sistemas en la historia clínica?
-La revisión de aparatos y sistemas consiste en recolectar síntomas o signos ocultos que el paciente no está consciente, realizando un análisis sistemático de pies a cabeza.
¿Qué información se recopila en los antecedentes personales no patológicos?
-En los antecedentes personales no patológicos se recopila información sobre los hábitos del paciente, incluyendo alimentación, micción, defecación, actividad física, sueño, alergias, consumo de drogas y medicamentos.
¿Qué se hace durante el examen físico en la historia clínica?
-Durante el examen físico se anotan los signos vitales del paciente, se analiza su estado de conciencia y se registran diferentes signos y síntomas de pies a cabeza mediante inspección, auscultación, palpación y percusión.
¿Cómo se aborda el diagnóstico en la historia clínica?
-El diagnóstico se aborda analizando la información recopilada durante el interrogatorio y el examen físico, lo que permite realizar un diagnóstico inicial, y después de los estudios complementarios, un diagnóstico etiológico anatómico y finalmente un diagnóstico definitivo.
¿Qué información se registra en el apartado de evolución y tratamiento de la historia clínica?
-En el apartado de evolución y tratamiento se registran la evolución del problema o enfermedad del paciente, la aparición de síntomas o signos nuevos, y los resultados del tratamiento administrado.
¿Qué información se incluye en la epícrisis de la historia clínica?
-La epícrisis es un resumen específico de la patología actual que incluye los antecedentes relacionados con ella, el tratamiento efectuado, los resultados y la conducta que debe tomar el paciente.
Outlines
📝 Introducción a la Historia Clínica
El primer párrafo introduce la historia clínica como un documento médico y legal fundamental, que recolecta antecedentes clínicos y biológicos para la formulación de diagnósticos precisos y para usos legales. Se menciona su importancia en la asistencia médica, docencia, investigación y su papel en reconocimientos forenses. Además, se describe cómo se puede registrar, ya sea físicamente o a través de software, y se enfatiza la recopilación de información sobre el paciente, su familia y su entorno para mejorar los diagnósticos y tratamientos.
👨⚕️ Detalles de la Anamnesis y Datos de Filiación
Este párrafo se enfoca en la anamnesis, la primera parte de la historia clínica, que se divide en nueve secciones. Se discuten los datos de filiación, como el nombre, edad, sexo, raza, ciudad de origen, residencia habitual y ocasional, instrucción y ocupación del paciente, y su estado civil. Cada uno de estos datos es crucial para establecer un diagnóstico preciso y para entender las condiciones socioeconómicas y de salud del paciente. También se menciona la importancia de conocer el contacto de emergencia del paciente.
🔍 Revisión de Aparatos y Sistemas, Antecedentes Personales y Familiares
El tercer párrafo cubre la revisión de aparatos y sistemas, donde se examina de forma sistemática los síntomas o signos ocultos del paciente. Se incluyen los antecedentes patológicos personales, como enfermedades previas, cirugías, traumatismos y problemas psiquiátricos, así como los antecedentes no patológicos, que incluyen hábitos alimentarios, de sueño, actividad física, y el consumo de drogas, alcohol y tabaco. También se exploran los antecedentes familiares para identificar posibles enfermedades genéticas y se destaca la importancia de la información sociocultural del paciente.
🩺 Examen Físico y Diagnóstico
Este párrafo describe el examen físico, que es una parte esencial después del interrogatorio, y consiste en la inspección, auscultación, palpación y percusión para obtener signos vitales y otros síntomas. Se destaca la importancia de registrar el estado de conciencia del paciente y su orientación espacial y temporal. Posteriormente, se discute el diagnóstico, donde se utiliza la información recopilada para formular un diagnóstico inicial y, después de estudios complementarios, un diagnóstico definitivo.
📈 Evolución, Tratamiento y Epicrisis
El último párrafo abarca la evolución y el tratamiento del paciente, donde se registran los cambios en su condición y los efectos de la terapia. Se menciona el proceso de dar de alta al paciente una vez concluida su atención médica. Además, se presenta la épicrisis, un resumen que detalla la patología actual, los antecedentes relacionados, el tratamiento realizado y las recomendaciones para el paciente.
Mindmap
Keywords
💡historia clínica
💡documento legal
💡software específico
💡anamnesis
💡datos de filiación
💡motivo de consulta
💡examen físico
💡diagnóstico
💡evolución y tratamiento
💡epicrisis
Highlights
La historia clínica es una herramienta médico-legal de uso diario que recopila antecedentes clínicos y biológicos para formular diagnósticos precisos.
Se puede registrar la historia clínica en físico o a través de software específico.
El objetivo principal es recopilar información sobre el paciente, su familia y su entorno para mejorar los diagnósticos y tratamientos.
La historia clínica cumple funciones asistenciales, docentes, de evaluación, investigación y jurídicas.
La estructura del historial clínico incluye fotografías, vídeos y estudios radiológicos.
La anamnesis es dividida en nueve partes, incluyendo datos de filiación y motivo de consulta.
Es fundamental contar con el número de identificación del paciente, fecha y hora de la elaboración de la historia clínica.
Los datos de filiación incluyen nombre, edad, sexo, raza, ciudad de origen, residencia habitual y ocupación.
El motivo de la consulta es la razón específica por la que el paciente busca atención médica.
La descripción del problema de salud actual del paciente es crucial para el diagnóstico.
El acrónimo ALICIA ayuda a diferenciar entre molestias y dolor en la descripción de la enfermedad actual.
La revisión de aparatos y sistemas busca síntomas ocultos que el paciente no es consciente.
Los antecedentes patológicos son importantes para entender enfermedades previas y posibles complicaciones.
Los antecedentes no patológicos incluyen hábitos alimentarios, actividad física y consumo de sustancias.
Los antecedentes familiares son clave para identificar enfermedades genéticas.
El examen físico es esencial después del interrogatorio para obtener información física del paciente.
El diagnóstico es una etapa crucial después de recopilar toda la información relevante del paciente.
La evolución y el tratamiento registran la respuesta del paciente a la terapia y la aparición de nuevos síntomas.
La épica es un resumen de la patología actual, incluyendo antecedentes, tratamiento y conducta recomendada para el paciente.
Transcripts
[Música]
hola qué tal en este vídeo les voy a
hablar acerca de la historia clínica que
es la historia clínica la historia
clínica es una herramienta de uso médico
cotidiano es un documento científico
puesto que en este se recopilan todos
los antecedentes clínicos y biológicos
de cada individuo con el fin de realizar
hipótesis acertadas la historia clínica
también es un documento legal puesto que
con éste se pueden realizar
reconocimientos forenses así como
arbitrajes penales el registro de la
historia clínica se puede realizar en
físico por medio de fichas o formularios
o también se puede realizar por medio de
un software específico el objetivo
principal del historial clínico es
recopilar la información acerca del
paciente de su familia de sus amigos o
todo su círculo social e incluso de su
círculo laboral costumbres y hábitos de
esta manera al conocer esta información
se pueden realizar mejores diagnósticos
y tratamientos dentro de las funciones
de la historia clínica tenemos
asistencial docencia evaluación
investigación y como ya lo mencioné
jurídico
este registro también puede incluir
fotografías vídeos o estudios
radiológicos a continuación les voy a
mencionar todo acerca de la estructura
del historial clínico así como también
vamos a desglosar cada una de sus partes
[Música]
como primer parte de la historia clínica
tenemos la anamnesis la estructura
general de la anamnesis se divide en
nueve partes
datos de filiación motivo de consulta
enfermedad actual
revisión de aparatos y sistemas
antecedentes personales patológicos
antecedentes personales no patológicos
antecedentes patológicos familiares
condiciones socioeconómicas
y fuente para comenzar con cualquier
historia clínica es fundamental contar
con el número que esté puede ser una
clave la cédula o incluso el pasaporte
también debemos contar con la fecha y la
hora de la elaboración vamos a hablar
acerca de los datos de filiación
[Música]
número 1 el nombre del paciente aparte
de permitirnos contar con la información
que necesitamos nos permite crear una
mejor relación con nuestro paciente
número 2 la edad
al contar con esta información no sólo
contamos con un número puesto que de
esta manera podemos establecer una
relación entre el paciente su edad sus
síntomas y sus signos para crear un
diagnóstico más acertado como por
ejemplo si estuviéramos contemplando un
paciente mayor a 50 años podríamos
relacionarlo con una enfermedad como los
geo por dosis
número 3 el sexo no sirve conocer si el
paciente es hombre o mujer de esta
manera podremos relacionar sus signos y
síntomas con alguna patología ya sea
psicológica o física específica como por
ejemplo en el caso de la depresión en
las mujeres se presenta un alto grado de
casos en depresión a diferencia de en
los hombres
número 4 raza o etnia número 5 ciudad de
origen número 6 residencia habitual de
esta manera podremos relacionar el lugar
donde el paciente habita con ciertas
enfermedades características de la
región número 7 residencia ocasional
saber hacia dónde se dirige el paciente
o dónde son los lugares que visita nos
permitirá tener alternativas para
nuestro diagnóstico número 8 instrucción
habrá diferencias a la hora de explicar
el funcionamiento de un corazón a una
persona que no tiene noción alguna a un
ingeniero mecánico el cual puede
establecer una relación entre la
información que él conoce con la que le
estamos brindando
número 9 ocupación conocer esta
información acerca del paciente nos
permite establecer una relación entre
las actividades que realiza el día a día
con los síntomas o signos que presentan
por ejemplo una secretaria tiene un alto
riesgo de padecer trombosis por la
estasis que su trabajo le exige
número 10 estado civil conocer esta
información del paciente nos permite
relacionarlo a ciertas enfermedades
en el caso de la psicología lo podemos
relacionar con el apego terapéutico ya
que si tenemos un paciente que se
encuentra divorciado o incluso viudo
puede desarrollar este trastorno
y por último tenemos el contacto de
emergencia en esta información es de
vital importancia conocer el nombre el
número de teléfono y si es posible
alguna dirección de una fuente confiable
a continuación hablaremos del motivo de
la consulta
esta es la razón específica del por que
el paciente nos visita esta se puede
realizar de dos maneras la primera
consiste en describir brevemente el
problema o la dolencia del paciente en
esta utilizaremos comillas ya que se
realiza una cita textual de lo que el
paciente nos ha mencionado y como
segunda opción tenemos los términos
biológicos o un redactado más
profesional como punto número 3 tenemos
la enfermedad actual
en este apartado describiremos el
problema de salud que afecta al paciente
de manera detallada en este apartado es
de suma importancia diferenciar entre
molestia y dolor para esto utilizaremos
el acrónimo alicia
el acrónimo alícia consiste de 10
términos diferentes
estos son aparición aparente apareció un
real
localización
y radiación
características causa
intensidad
acompañantes modifican test medicamentos
[Música]
en el caso de un malestar la
localización y la irradiación no se
toman en cuenta
sin mencionamos en un caso de dolor un
dolor abdominal podemos tener como
aparición aparente hace aproximadamente
tres días aparición real exactamente
hace una semana como localización
tenemos una región anatómica específica
irradiación es el problema cuando usted
se desplaza irradia a otra zona del
cuerpo podemos tener como
características el tipo y la frecuencia
los modifican test son los signos o
síntomas que modifican el problema
si tenemos algún acompañante es de suma
importancia realizar otro alícia para
analizarlo como medicamentos no
solamente tendremos los farmacológicos
también es de suma importancia tomar en
cuenta lo natural punto número 4
revisión de aparatos y sistemas en este
recolectaremos síntomas o signos ocultos
que el paciente no está consciente de
ellos para esto tendremos que hacer un
análisis sistemático de pies a cabeza
analizaremos cabeza piel ojos oídos
nariz boca cuello mamas respiratorio
cardiovascular vascular gastrointestinal
genital psicológico o hematológicos
si encontramos en un paciente dificultad
para respirar tendríamos que irnos
directamente hacia lo respiratorio o
incluso contemplar el cardiovascular por
problemas del corazón o contemplar
también alguna obstrucción dentro de la
nariz boca o garganta
en el punto número 5 tenemos los
antecedentes patológicos
en este punto recopilaremos información
acerca de enfermedades anteriores
importantes estos antecedentes pueden
ser clínicos como por ejemplo un
diagnóstico de diabetes realizado hace
seis años quirúrgicos este es acerca de
todas las cirugías que se ha realizado
traumatismo como fracturas lesiones o
quemaduras
psiquiátricos como por ejemplo la
depresión diagnosticada
y por último en el caso de las mujeres
tenemos los ginecológicos
en el punto número 6 analizaremos los
antecedentes no patológicos en este
analizaremos y recopilaremos información
acerca de los hábitos correctos y
perjudiciales del paciente dentro de los
hábitos de los cuales recopilaremos la
información tenemos la alimentación
la micción la defecación actividad
física el sueño
alergias
si consume o no consume drogas como el
alcohol el tabaco o alguna droga ilegal
y medicamentos en el punto número 7
analizaremos los antecedentes familiares
recopilaremos información acerca de los
antecedentes familiares con el fin de
establecer una relación de alguna
enfermedad genética
es importante analizar también toda la
información sociocultural del paciente
a continuación hablaremos de la segunda
parte de la historia clínica
el cual es el examen físico al terminar
el interrogatorio es necesario conocer
información física del paciente por
medio de la inspección auscultación
palpación y perfusión
primero que nada es importante anotar
toda la información acerca de los signos
vitales del paciente presión arterial
pulso respiración también es importante
analizar el estado de conciencia lucidez
orientación espacial y temporal y por
último se realiza un registro de los
diferentes signos y síntomas de pies a
cabeza en el punto número tres de la
historia clínica hablaremos del
diagnóstico en este momento el
profesional ya cuenta con la información
necesaria para realizar su primer
diagnóstico después de analizar todos
los estudios complementarios el
profesional puede realizar un
diagnóstico etiológico anatómico hasta
llegar al diagnóstico definitivo en el
punto número 4 hablaremos acerca de la
evolución y el tratamiento en este
apartado se realizan todos los registros
de la evolución del problema o
enfermedad del paciente
aparición de algún síntoma o signo nuevo
después de realizada la instrucción
terapéutica y el tratamiento
una vez terminado este proceso el
paciente será dado de alta
en el punto número 5 y último de la
historia clínica
tenemos la epic crisis
[Música]
este es un resumen que habla
específicamente de la patología actual
en este referimos los antecedentes que
se relacionan a ella así como también el
tratamiento efectuado los resultados y
la conducta que debe tomar el paciente
estos fueron los componentes y
funcionalidad de la historia clínica
como profesionales conocer toda esta
información nos permitirá poder brindar
diagnósticos más acertados espero y esta
exposición les haya servido muchas
gracias
[Música]
[Música]
関連動画をさらに表示
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
La anamnesis psicológica (Sesión 5)
Cap. 6 - El instrumental de exploración
¿Cómo redactar los antecedentes de Investigación? - Sugerencias, ejemplo, redacción
VALORACIÓN de Enfermería /FASES de la Valoración! RESUMEN EN 10 MINUTOS FACIL!
Semiología Veterinaria en Sistema Respiratorio.MV Ricardo Zambrano. Mayo 2021.Barinas.Venezuela
5.0 / 5 (0 votes)