ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Summary

La historia clínica es una narración ordenada y detallada de los eventos psicofísicos y sociales pasados y presentes de un individuo, que permite al médico emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. Es un documento médico, científico, legal y económico, reflejando la relación médico-paciente. Su estructura básica incluye la anamnesis con datos personales, motivo de consulta, historial de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares. La anamnesis es crucial, permitiendo en más del 50% de los casos el diagnóstico. Se debe obtener información sobre hábitos de vida, antecedentes médicos, alergias, intervenciones quirúrgicas y exposiciones ambientales. La historia clínica es un pilar fundamental en la atención médica, ofreciendo una visión integral del paciente.

Takeaways

• 📝 La historia clínica es una narración ordenada y detallada de los eventos psicofísicos y sociales de una persona, fundamental para el diagnóstico de salud o enfermedad.
• 🏥 Es un documento médico, científico, legal, económico y humano, que refleja características de la enfermedad y la relación médico-paciente.
• 🧐 La anamnesis es la base de la historia clínica y permite el diagnóstico en más del 50% de los casos, involucrando preguntas sobre las características de la enfermedad y la historia del paciente.
• 👤 Los datos personales incluyen el nombre, edad, estado civil, residencia, nacionalidad, ocupación y el responsable del paciente.
• 🏥 El motivo de la consulta o hospitalización es la parte más importante de la historia clínica y debe proporcionar una orientación hacia el sistema afectado y la evolución de la condición.
• 🤒 La enfermedad actual debe detallarse de manera sucinta y en orden cronológico, incluyendo la forma de inicio y la evolución de los síntomas.
• 💊 Antecedentes personales, tanto patológicos como no patológicos, incluyen enfermedades crónicas, hospitalizaciones previas, alergias, intervenciones quirúrgicas y traumatismos.
• 🍲 Antecedentes no patológicos incluyen hábitos psicobiológicos, como la frecuencia y cantidad de orina, heces, sueño, alimentación y consumo de sustancias.
• 🌍 Se debe preguntar sobre exposición a contaminantes ambientales, viajes recientes, contacto con personas contagiosas, tipo de agua consumida y forma de eliminación de excretas.
• 🤰 En mujeres, la historia ginecológica es importante, incluyendo menarquía, ciclos menstruales, uso de métodos anticonceptivos, y en mujeres mayores de 40 años, la menopausia y exámenes de salud como la Papanicolau y mamografía.
• 🤰 La historia obstétrica incluye el número de embarazos, cómo terminaron, complicaciones durante el parto o embarazo, y la historia de los hijos.
• 👨‍👩‍👧‍👦 La historia familiar es crucial, centrándose en enfermedades crónicas y genéticas en los familiares del paciente, como diabetes, hipertensión, asma, enfermedades del riñón y cáncer.

Q & A

¿Qué es la historia clínica y qué contiene?

La historia clínica es una narración ordenada y detallada de los eventos psicofísicos y sociales pasados y presentes de una persona. Contiene la anamnesis, que es la fuente de la exploración física y la elaboración intelectual del médico, y permite emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. Incluye datos personales, motivo de la consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, y la exploración física.

¿Por qué es importante la historia clínica como documento médico y científico?

Es importante como documento médico porque refleja las características de la enfermedad desde una perspectiva médica y permite describir los hallazgos y síntomas del paciente. Como documento científico, permite mejorar el conocimiento de la enfermedad y es fundamental para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

¿Cómo se estructura la historia clínica y cuáles son sus componentes?

La estructura básica de la historia clínica corresponde principalmente a la anamnesis, que incluye datos personales, motivo de la consulta o hospitalización, la enfermedad actual y su historia, así como el historial personal y familiar. Luego se sigue con la exploración física, el resumen biológico, las consideraciones diagnósticas, la evolución diaria y finalmente la epícrisis.

¿Qué información debe recopilar el médico durante la anamnesis?

Durante la anamnesis, el médico debe recopilar información sobre las características de la enfermedad, el historial del paciente, y realizar preguntas directas para ordenar y completar la exposición. Es fundamental para establecer la relación médico-paciente y permite el diagnóstico en más del 50% de los casos.

¿Cuáles son algunos de los datos personales que se deben considerar en la historia clínica?

Algunos de los datos personales importantes incluyen el nombre del paciente, su edad, estado civil, residencia, nacionalidad, ocupación y la persona responsable del paciente.

¿Cómo debe describirse el motivo de la consulta o hospitalización en la historia clínica?

El motivo de la consulta o hospitalización debe describirse de manera concisa y no debe proporcionar detalles. Debe proporcionar una orientación hacia el órgano o sistema afectado y en la evolución de la condición, sin registrar diagnósticos sino síntomas o signos y su cronología.

¿Qué aspectos se deben considerar en el historial personal de una paciente?

Se debe considerar el historial patológico y no patológico, así como el familiar. Esto incluye enfermedades crónicas, medicamentos que está tomando, hospitalizaciones previas, alergias, intervenciones quirúrgicas, traumatismos y hábitos psicobiolépticos como la alimentación, sueño y consumo de sustancias.

¿Cómo se aborda la historia ginecológica en la historia clínica de una mujer?

En la historia ginecológica se debe preguntar sobre la edad de la menarca, la duración de los ciclos menstruales, la frecuencia, la cantidad aproximada de sangrado, la presencia de coágulos, la fecha de la última menstruación, y los síntomas asociados. También se debe preguntar sobre el número de parejas sexuales, los métodos anticonceptivos utilizados, la esterilización y la menopausia en mujeres mayores de 40 años.

¿Qué información debe recopilar el médico sobre la historia obstétrica de una paciente?

Se debe recopilar información sobre el número de embarazos, cómo terminaron los embarazos (por cesárea, aborto, parto vaginal), la razón de la cesárea, el uso de fuerzaps o instrumentación durante el parto vaginal, complicaciones puerperales o durante el embarazo, el peso máximo y mínimo de los hijos y el tiempo de amamantamiento.

¿Qué aspectos son importantes en la historia familiar de una paciente?

Es importante preguntar sobre enfermedades crónicas en la familia, como diabetes, hipertensión arterial, asma, enfermedad renal crónica, enfermedades inmunológicas, cáncer, hiper o hipotiroidismo, y enfermedades cardíacas y genéticas.

¿Cómo se pueden utilizar las preguntas directas para mejorar la anamnesis?

Las preguntas directas pueden ayudar a obtener información detallada sobre el inicio de la enfermedad, los síntomas iniciales, la evolución de los síntomas, si es la primera vez que ocurre, si ha tenido algo similar antes, qué atribuye el paciente como causa de su enfermedad, las consecuencias de la enfermedad, y cualquier consulta médica previa o exámenes complementarios realizados.

¿Por qué es importante la exploración física en la historia clínica?

La exploración física es crucial para complementar la información obtenida en la anamnesis y para identificar signos y síntomas adicionales que puedan ser relevantes para el diagnóstico. Ayuda al médico a tener una comprensión más completa de la condición del paciente.

Outlines

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📝 Estructura Básica de la Historia Clínica

El primer párrafo aborda la estructura de la historia clínica, que es una narración ordenada y detallada de eventos psicofísicos y sociales pasados y presentes de una persona. Se define como un documento médico, científico, legal y económico, que también es humano, reflejando la relación médico-paciente. La historia clínica es crucial para emitir un diagnóstico de salud o enfermedad y debe incluir datos personales, motivo de la consulta, historial de la enfermedad, antecedentes personales y familiares, así como el examen físico y las consideraciones diagnósticas.

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🧐 Antecedentes y Examen Físico

El segundo párrafo se enfoca en los antecedentes personales, tanto patológicos como no patológicos, y la historia familiar. Se destaca la importancia de preguntar sobre enfermedades crónicas, medicamentos, hospitalizaciones, alergias, intervenciones quirúrgicas y traumatismos. También se abordan hábitos psicobiológicos, como la frecuencia y características de la orina y heces, el sueño, la alimentación y el consumo de sustancias. Se sugiere preguntar sobre exposición a contaminantes, viajes, inmunizaciones y, en el caso de las mujeres, la historia ginecológica y obstétrica.

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👨‍👩‍👧‍👦 Historial Familiar y Preguntas Guía

El tercer párrafo explora la historia familiar, incluidas enfermedades crónicas, inmunológicas y genéticas, y cómo estas pueden afectar a los familiares del paciente. Se proporcionan preguntas guía para ayudar en la realización de una anamnesis correcta, abarcando el inicio y evolución de los síntomas, la frecuencia de la condición, factores desencadenantes, consultas médicas previas, exámenes complementarios, diagnósticos y tratamientos recibidos, y la repercusión general de la enfermedad en la vida del paciente.

Keywords

💡Historia clínica

La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los eventos psicofísicos y sociales pasados y presentes de una persona. Es fundamental para la toma de diagnóstico y permite establecer la relación entre el médico y el paciente. En el video, se destaca como el núcleo del diagnóstico médico, siendo esencial para la formulación de un diagnóstico de salud o enfermedad.

💡Anamnesis

La anamnesis es la parte de la historia clínica que involucra la interacción mediante preguntas sobre las características de la enfermedad y la historia del paciente. Es obligatoria que el médico la realice, ya que constituye la base de su relación con el paciente y es fundamental para el diagnóstico en más del 50% de los casos.

💡Datos personales

Los datos personales forman parte de la anamnesis y son cruciales para entender el contexto del paciente. Incluyen el nombre, edad, estado civil, residencia, nacionalidad, ocupación y el responsable del paciente. Estos datos pueden orientar al médico hacia ciertas enfermedades que afectan a grupos de edad o áreas geográficas específicas.

💡Motivo de consulta

El motivo de consulta es la parte de la historia clínica que abarca la razón por la cual el paciente acude al médico o es hospitalizado. Debe proporcionar una orientación hacia el órgano o sistema afectado y la evolución de la condición, sin utilizar diagnósticos, sino síntomas o signos y su cronología.

💡Antecedentes

Los antecedentes son una parte importante de la historia clínica que incluye la historial médico del paciente, como enfermedades crónicas, hospitalizaciones previas, alergias, intervenciones quirúrgicas, traumatismos y hábitos psicobiolójicos. Estos datos son importantes para la comprensión integral de la salud del paciente.

💡Examen físico

El examen físico es una parte integral de la historia clínica que permite al médico obtener información adicional sobre el estado de salud del paciente a través de la observación y palpación. Se menciona en el video como un paso siguiente a la anamnesis y los antecedentes.

💡Diagnóstico

El diagnóstico es el resultado final de la historia clínica y el examen físico, que permite al médico emitir un pronóstico de salud o enfermedad. En el video, se resalta la importancia de no registrar diagnósticos en la historia clínica, sino síntomas y signos para evitar prejuicios en la evaluación.

💡Consentimiento informado

El consentimiento informado, aunque no explícitamente mencionado en el video, es un concepto clave relacionado con la historia clínica. Se refiere a la práctica de obtener la aprobación del paciente para un procedimiento médico, basada en una comprensión completa de los riesgos y beneficios.

💡Documentación médica

La documentación médica es la forma en que se registra la historia clínica y otros aspectos del cuidado del paciente. El video destaca que la historia clínica es un documento médico, científico, legal y económico, que debe reflejar no solo los datos médicos sino también la relación humana entre el médico y el paciente.

💡Evolución diaria

La evolución diaria se refiere a la documentación continua del progreso del paciente a lo largo del tiempo. Es un aspecto importante de la historia clínica que permite al médico monitorear cambios y ajustar el tratamiento en consecuencia.

💡Epi crisis

La 'epi crisis' es una expresión que podría referirse a una crisis o evento significativo en la condición del paciente. Aunque no se define explícitamente en el video, implica una situación clínica aguda o un punto de inflexión en la historia del paciente que requiere atención inmediata.

Highlights

La historia clínica es una narración ordenada y detallada de los eventos psicofísicos y sociales pasados y presentes de una persona.

Es fundamental para emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

La historia clínica es un documento médico, científico, legal, económico y humano.

Debe reflejar las características de la enfermedad desde una perspectiva médica y describir los síntomas y signos.

Tiene un valor legal ya que los datos registrados pueden usarse como evidencia de la enfermedad.

Económicamente accesible, no implica un gran costo.

Debe reflejar la relación establecida entre el médico y el paciente.

La estructura básica de la historia clínica corresponde principalmente a la anamnesis.

La anamnesis es la interacción mediante preguntas sobre las características de la enfermedad y la historia del paciente.

Es obligatorio que el médico la realice, pues constituye la base de su relación con el paciente.

La anamnesis es la parte más importante de la historia clínica y permite el diagnóstico en más del 50% de los casos.

Se deben recopilar datos personales como el nombre del paciente, edad, estado civil, residencia y ocupación.

El motivo de la consulta o hospitalización es la cubierta de la historia clínica.

Se debe proporcionar orientación hacia el órgano o sistema afectado y la evolución de la condición.

Se debe preguntar sobre hábitos psicobiológicos, como la frecuencia y la cantidad de orina y heces.

Es importante preguntar sobre exposición a contaminantes ambientales y viajes recientes.

En mujeres, se debe preguntar sobre la historia ginecológica, incluyendo la edad de la menarca y los períodos menstruales.

Se debe incluir la historia obstétrica, con el número de embarazos y cómo terminaron.

La historia familiar es crucial, preguntando sobre enfermedades crónicas en los familiares del paciente.

Algunas preguntas pueden ayudar a llevar a cabo una anamnesis correcta, como cuándo comenzó la enfermedad y cómo evolucionaron los síntomas.

Transcripts

Hello friends, how are you, on this occasion we are going to

mention the basic structure of the clinical history,

well, we begin with the definition in the clinical history, it is the orderly and detailed narration

of the past and present psycho-physical and social events referred to a person who

is the origin of the anamnesis of the physical examination and the intellectual elaboration of the doctor and that

will allow us to issue a diagnosis of health or disease and it is also important to mention that despite

its definitions, the clinical history should not be a document, a document to a medical

scientific legal economic and a human document is a medical document since it refers us to the

characteristics of the disease from a medical point of view, not either with the description

of the findings as well as the symptoms, the signs, the syndromes and the diagnostic measures

and therapies that may have been implemented in the patient is a scientific document since it

will allow us to describe the findings and manifestations of our patient,

whether they are techniques for a better knowledge of the disease, it is a legal document since the

data recorded in the history technique can be used as evidence of the disease and

justification of the diagnostic measures used in the patient, there are also no

therapeutic measures, it is an economic document since it is a document that is not very expensive, let's say, and

it is a human document since it must reflect not the relationship established between the doctor and the patient,

well, we are going to mention its structure, the basic structure of the clinical history will

correspond mainly to the anamnesis where we will have the personal data

on the reason for consultation or hospitalization, the current illness and its history

also the personal history, whether physiological, pathological, medium habits and

hereditary and family history, is followed later with the physical examination in the

biological summary, the diagnostic considerations, its daily evolution and finally the epi crisis,

which is the anamnesis, the anamnesis would come to Being the interaction by means of questions about

the characteristics of the disease and the history of the patient and the anamnesis

is mandatory that the doctor perform it since it constitutes the basis of his relationship with the patient.

It is also important that it was the thesis is the most important part of the

clinical history and the one that allows us to make the diagnosis in more than 50% of the cases

each month and we have the other personal ones,

such as the name of the patient, their age, which is very important since it can guide us

to certain diseases that affect even more so an age group marital status is also

important residence can guide us towards certain pathologies that are frequent in certain

areas nationality occupation is also important since certain people after certain jobs

are more likely to suffer more illnesses that others and the person responsible for the patient

either follow with the reason for consultation or hospitalization the reason for consultation or hospitalization

is the medical cover of the clinical history and its purpose should be to provide in a few words

an orientation towards the device or system affected and In the evolution of the condition, in

this sense, diagnoses should not be recorded, but the symptoms or signs and their chronology,

the current illness as well as the reason for consultation, which should be detailed in a

succinct manner and not provide details. Not in the current illness, the recommendation is precise reversal

and in chronological order of all the patient's condition starting with

the first manifestations of the disease it is very important to return the onset of the disease

not the form of onset if it started abruptly or insidiously

the course of the disease not if it is progressing if it is improving and you should have it you should take it

you should take note of the data chronologically allowing the

patient to freely expose the events without interruptions as they have lived them

afterwards a directed questioning is carried out

with in order to order and complete an exhibition

and we also have the antecedents that can be personal pathological and non-pathological and

hereditary and family within the pathological personal history

it is very important to ask about chronic diseases no history

of diabetes high blood pressure asthma and chronic kidney disease

genetic and immunological diseases cancer and hypothyroidism

it is also important to ask about the medications you are currently taking if

you have been previously hospitalized if you have any allergies to medicines

or certain foods and about surgical interventions no if you

have had a surgical intervention ask about the date

the type of intervention the reason and complications and also trauma

and non-pathological personal history we have psychobiological habits

among these urination it is very important to ask about the frequency, the amount,

the color, the smell, whether or not there is presence of foam on the stools,

also ask about the frequency, the amount, the color, its consistency, if there is a presence

of mucus or blood on sleep ask if it is increased if it is decreased

on food also ask if it is increased or decreased or preserved

and also ask about the consumption of certain substances such as coffee alcohol tobacco

certain drugs or herbal infusions and Regarding the epidemic, it is logical to ask

the patient about exposure to environmental contaminants if there is a presence of reactors

in his home if he has recently traveled or not if he has had contact with

contagious people and infects the type of water he consumes and the type disposal and

form of elimination of excreta it is also important to ask about immunizations

in case you are a woman it is important to mention about the gynecological history

in those women in reproductive life you should ask about the age of menarche

the duration of the cycles menstrual periods the frequency the approximate amount of bleeding

I have mentioned no the number of pads you use per day the presence of clots in the bleeding the

date of the last menstrual period symptoms combined with tests such as vomiting and nausea or syncope

and decrease in real ens exarchia it is also important to ask about the number of

sexual partners if you use contraceptive methods or not the type the duration and if you have a sterilization

in case of menopause in women older than 40 years it is also important to ask about the age

of menarche age of the menopause and if there is a presence of bleeding after menopause

it is also in the case that women who have had a Pap smear ask

about the date of the result and in cases of human papillomavirus indicate the

treatment they are receiving for those older women 35-year-old should also be

asked the result of the previous mammogram and bone densitometry in cases it has been reviewed,

the obstetric history is also mentioned, such as the number of pregnancies

and how their pregnancies ended if it was by cesarean section due to abortion or if a vaginal delivery

the reason for caesarean section if I use forceps an instrumentation during vaginal delivery and

if there was hemorrhage botox emya puerperal complications during childbirth or pregnancy

the maximum and minimum weight of their children and the time during which they breastfed

and finally we have Family history should be asked about

chronic diseases such as diabetes, high blood pressure,

asthma, chronic kidney disease, immunological diseases, cancer, hyper or hypothyroidism

, and that heart disease and genetic diseases generally do not apply to two of the

patient's siblings or the patient's parents. If they present these diseases

well and here I have put some questions that can help us to carry out a correct anamnesis

for example to help us in the current disease we can mention when he began to feel sick

how a disease began with what symptoms did he present how these symptoms evolved if it

is the first time it has occurred if they have had something similar before to what the patient attributes the

reason for their illness what happened afterwards to the state of their illness if they have performed or

no any medical consultation whether or not it was carried out in some complementary exams which diagnoses

reviewed what treatment you received and what general repercussion a disease has caused

are not some questions that can help in writing the medical history thanks [Music]