Historia Clínica - Definición, Objetivo, Estructura y Funcionalidad.

Summary

El script del video explica la importancia de la historia clínica como herramienta científica y legal en la atención médica. Cubre la recolección de antecedentes clínicos y biológicos para diagnósticos precisos y tratamientos. Se describe su estructura en anamnesis, con datos de filiación, motivo de consulta, revisión de aparatos y antecedentes personales y familiares. El objetivo es mejorar la relación con el paciente y facilitar el diagnóstico y tratamiento, incluyendo fotografías, videos y estudios radiológicos.

Takeaways

• 📝 La historia clínica es un documento científico y legal que recopila antecedentes clínicos y biológicos para realizar diagnósticos precisos.
• 🔍 Se puede registrar la historia clínica de forma física o a través de software específico, con el fin de recopilar información detallada sobre el paciente.
• 👨‍⚕️ La historia clínica tiene múltiples funciones, incluyendo asistencial, docencia, evaluación, investigación y aspectos jurídicos.
• 📈 La recolección de datos sobre el paciente, su familia y su entorno social es crucial para entender mejor sus condiciones y realizar tratamientos adecuados.
• 👶 Anamnesis es la primera parte de la historia clínica, dividida en nueve secciones que incluyen datos de filiación y antecedentes personales y familiares.
• 📝 Los datos de filiación son fundamentales y deben incluir información básica del paciente, como nombre, edad, sexo, raza, ciudad de origen, entre otros.
• 🔎 El acrónimo ALICIA ayuda a describir detalladamente la 'enfermedad actual', distinguiendo entre molestias y dolores y sus características específicas.
• 👁️ La revisión de aparatos y sistemas es un análisis sistemático del paciente, desde la cabeza hasta los pies, para detectar síntomas ocultos.
• 🏥 El examen físico es una parte esencial de la historia clínica, que incluye la inspección, auscultación, palpación y perfusión para evaluar el estado del paciente.
• 💡 El diagnóstico es una etapa donde el profesional utiliza toda la información recopilada para establecer un diagnóstico inicial y, eventualmente, un diagnóstico definitivo.
• 📋 La evolución y el tratamiento registran la respuesta del paciente al tratamiento y cualquier cambio en su condición, culminando en el alta del paciente.

Q & A

¿Qué es una historia clínica y qué propósitos cumple?

Una historia clínica es un documento científico y legal que recopila antecedentes clínicos y biológicos de un individuo para realizar diagnósticos precisos y también puede ser utilizado en reconocimientos forenses y arbitrajes penales.

¿Cómo se puede registrar la historia clínica?

La historia clínica puede registrarse de forma física mediante fichas o formularios, o digitalmente utilizando un software específico.

¿Cuál es el objetivo principal del historial clínico?

El objetivo principal del historial clínico es recopilar información sobre el paciente, su familia, amigos, círculo social y laboral, así como sus costumbres y hábitos, para realizar diagnósticos y tratamientos más efectivos.

¿Cuáles son las funciones de la historia clínica mencionadas en el guion?

Las funciones de la historia clínica incluyen asistencial, docencia, evaluación, investigación y aspectos jurídicos.

¿Qué información se puede incluir en el registro de la historia clínica?

El registro de la historia clínica puede incluir fotografías, vídeos, estudios radiológicos y otros datos relevantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente.

¿Cómo se divide la estructura general de la anamnesis en la historia clínica?

La estructura general de la anamnesis se divide en nueve partes: datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión de aparatos y sistemas, antecedentes personales patológicos, antecedentes personales no patológicos, antecedentes familiares, condiciones socioeconómicas y fuente.

¿Qué información se debe tener al comenzar con cualquier historia clínica?

Al comenzar con cualquier historia clínica, es fundamental contar con el número de identificación del paciente, como una clave, cédula o pasaporte, así como la fecha y hora de elaboración.

¿Qué es el acrónimo ALICIA y cómo se utiliza en la descripción de la enfermedad actual?

ALICIA es un acrónimo que consiste de 10 términos diferentes utilizados para describir detalladamente la enfermedad actual, incluyendo aparición, localización, irradiación, características, causa, intensidad, acompañantes, modifican, test y medicamentos.

¿Qué se entiende por revisión de aparatos y sistemas en la historia clínica?

La revisión de aparatos y sistemas consiste en recolectar síntomas o signos ocultos que el paciente no está consciente, realizando un análisis sistemático de pies a cabeza.

¿Qué información se recopila en los antecedentes personales no patológicos?

En los antecedentes personales no patológicos se recopila información sobre los hábitos del paciente, incluyendo alimentación, micción, defecación, actividad física, sueño, alergias, consumo de drogas y medicamentos.

¿Qué se hace durante el examen físico en la historia clínica?

Durante el examen físico se anotan los signos vitales del paciente, se analiza su estado de conciencia y se registran diferentes signos y síntomas de pies a cabeza mediante inspección, auscultación, palpación y percusión.

¿Cómo se aborda el diagnóstico en la historia clínica?

El diagnóstico se aborda analizando la información recopilada durante el interrogatorio y el examen físico, lo que permite realizar un diagnóstico inicial, y después de los estudios complementarios, un diagnóstico etiológico anatómico y finalmente un diagnóstico definitivo.

¿Qué información se registra en el apartado de evolución y tratamiento de la historia clínica?

En el apartado de evolución y tratamiento se registran la evolución del problema o enfermedad del paciente, la aparición de síntomas o signos nuevos, y los resultados del tratamiento administrado.

¿Qué información se incluye en la epícrisis de la historia clínica?

La epícrisis es un resumen específico de la patología actual que incluye los antecedentes relacionados con ella, el tratamiento efectuado, los resultados y la conducta que debe tomar el paciente.