Passenger Causes DUAL ENGINE FAILURE | Accident Case Study

Summary

Le 17 mars 2013, un jet d'affaires Hawker Beechcraft Premier 1A, piloté par Alex Carson, a perdu ses deux moteurs alors qu'il approchait de l'aéroport de South Bend, Indiana. Malgré une tentative de redémarrage et une manœuvre d'urgence, l'avion a échoué à déployer complètement son train d'atterrissage et a percuté des maisons résidentielles. L'enquête a révélé que la négligence du pilote, notamment en permettant à un passager non qualifié de contrôler l'appareil, a conduit à la catastrophe. Ce tragique accident souligne l'importance de la prudence, du respect des procédures de sécurité et de l'expertise en vol.

Takeaways

• 😀 Un avion d'affaires Hawker Beechcraft Premier 1A a subi un accident tragique après une défaillance simultanée des deux moteurs lors de la descente.
• 😀 Le pilote Alex Carson, un homme d'affaires de 58 ans, a permis à son ami Mark Ellis, un pilote privé sans expérience de turbine, de manipuler les commandes de l'avion.
• 😀 L'incident a mis en lumière l'importance d'une formation et d'une expérience adéquates, surtout lors de l'utilisation d'un avion à turbine.
• 😀 Alex a ignoré plusieurs procédures d'urgence, notamment les procédures de redémarrage des moteurs, ce qui a contribué à la perte de puissance et à la perte de contrôle de l'avion.
• 😀 L'avion a atteint une vitesse excessive de manière répétée, et le pilote a laissé l'avion dépasser la vitesse maximale pendant 13,5 secondes, ce qui a déclenché des alarmes.
• 😀 La conversation sur le Cockpit Voice Recorder (CVR) a révélé que Alex ne suivait pas les procédures de redémarrage moteur, ce qui a entravé la tentative de relancer les moteurs.
• 😀 Un problème électrique majeur a surgi lorsque Alex a manuellement déplacé l'interrupteur de batterie, ce qui a désactivé les systèmes essentiels, y compris le système de redémarrage du moteur.
• 😀 Le manque de réponse rapide aux pannes, notamment l'oubli de vérifier les vérifications et de réactiver les systèmes électriques essentiels, a exacerbé la situation.
• 😀 Lors de la tentative d'atterrissage, seul le train d'atterrissage avant était déployé, ce qui a rendu l'atterrissage en toute sécurité pratiquement impossible.
• 😀 L'enquête du NTSB a conclu que l'accident était dû à une gestion inadéquate de l'urgence par le pilote, notamment sa décision de laisser un passager non qualifié manipuler les commandes.
• 😀 Ce tragique incident souligne l'importance d'une discipline rigoureuse en matière de sécurité aérienne et d'une adhérence stricte aux procédures et aux limites opérationnelles.

Q & A

Qu'est-ce qui rend cet incident d'aviation si inhabituel?

Cet incident est rare car il implique une défaillance simultanée des deux moteurs d'un jet d'affaires, ce qui est extrêmement inhabituel, surtout à basse altitude. De plus, la réponse inadéquate du pilote à cette situation d'urgence a conduit à un atterrissage raté, provoquant un crash mortel.

Pourquoi le pilote, Alex Carson, a-t-il permis à un passager non qualifié de manipuler les commandes de l'avion?

Alex Carson a permis à son ami, Mark Ellis, de manipuler les commandes de l'avion car Mark est un pilote privé certifié, bien qu'il n'ait pas d'expérience sur des avions à turbine. Cependant, cette décision était imprudente car il n'était pas qualifié pour piloter cet avion spécifique, ce qui a contribué à l'incident.

Quel est l'impact de la décision d'Alex de ne pas suivre les procédures d'urgence lors de la défaillance du moteur?

La décision d'Alex de ne pas suivre les procédures d'urgence a entraîné un échec de la tentative de redémarrage des moteurs. En ne suivant pas la checklist d'Air Start et en ne régénérant pas correctement l'alimentation électrique, Alex a empêché le redémarrage des moteurs, ce qui a aggravé la situation.

Quel rôle a joué l'enregistreur de conversation dans le cockpit (CVR) dans l'enquête?

Le CVR a été crucial pour l'enquête, car il a permis aux enquêteurs de reconstituer les événements qui ont conduit au crash. Il a enregistré les conversations entre le pilote et son passager, les interactions avec le contrôle aérien, et les sons ambiants dans le cockpit, offrant une image détaillée des erreurs commises pendant le vol.

Pourquoi la perte de puissance des deux moteurs a-t-elle été si catastrophique?

La perte de puissance des deux moteurs a été catastrophique parce qu'elle a interrompu l'alimentation électrique, empêchant le redémarrage des moteurs et la rétraction du train d'atterrissage. Cette défaillance a également causé la perte de nombreux instruments de vol essentiels, rendant le contrôle de l'avion extrêmement difficile.

Quels étaient les problèmes spécifiques liés à la configuration du train d'atterrissage pendant l'atterrissage?

Le principal problème lié à la configuration du train d'atterrissage était que seul le train avant était déployé, tandis que les trains principaux étaient restés rétractés. Cela était dû à un problème avec la poignée d'extension manuelle du train d'atterrissage, qui n'avait pas été correctement tirée pour déployer les trains principaux.

Quelles erreurs de jugement Alex Carson a-t-il commises tout au long du vol?

Alex Carson a commis plusieurs erreurs de jugement, notamment en permettant à un passager non qualifié de manipuler les commandes, en ne suivant pas les procédures d'urgence après la perte de puissance des moteurs, et en ignorant les avertissements de sur-vitesse. Ces erreurs ont mis en danger la sécurité du vol et ont conduit à l'accident.

Comment la perte de l'alimentation du bus essentiel a-t-elle affecté les systèmes de l'avion?

La perte de l'alimentation du bus essentiel a entraîné l'incapacité de redémarrer les moteurs et de déployer le train d'atterrissage. Cela a déconnecté des systèmes vitaux tels que l'autopilote, les instruments de navigation et la radio de communication, rendant la gestion de la situation encore plus difficile pour le pilote.

Pourquoi Alex n'a-t-il pas choisi de faire un tour d'horizon pour résoudre les problèmes avant d'atterrir?

Alex n'a pas choisi de faire un tour d'horizon pour résoudre les problèmes avant d'atterrir probablement en raison d'une mauvaise évaluation de la situation et de son incapacité à reconnaître la gravité des erreurs qu'il avait commises. Il a choisi de tenter un autre atterrissage malgré la mauvaise configuration de l'avion, ce qui a finalement conduit au crash.

Quels enseignements peuvent être tirés de cet accident pour éviter des incidents similaires à l'avenir?

Cet accident met en évidence l'importance de suivre scrupuleusement les procédures d'urgence et d'assurer une formation appropriée avant de permettre à un passager non qualifié de prendre les commandes. Les pilotes doivent toujours adhérer aux limites de l'avion et prendre des décisions réfléchies pour garantir la sécurité de tous à bord.