C Intro Simulación V02
Summary
TLDREl video ofrece una visión integral de la seguridad del paciente, definiéndola como la prevención de errores y efectos adversos en la atención médica. Se destaca la importancia de la interacción entre los componentes del sistema de salud y el uso de simuladores para mejorar habilidades sin comprometer la seguridad. Se menciona la necesidad de un plan para identificar y categorizar los eventos adversos y de crear cambios que promuevan el aprendizaje. El modelo CEIPES y el modelo 6 son presentados como herramientas para abordar la seguridad, enfatizando la interacción humana y el ambiente en la prevención de errores médicos.
Takeaways
- 📚 La seguridad del paciente se define como la calidad del sistema que garantiza que los eventos perjudiciales sean aceptables.
- 🌐 La Organización Mundial de la Salud (OMS) enfatiza la prevención de errores y efectos adversos en la atención médica.
- 👨⚕️ El Dr. Germán Fajardo considera la seguridad en la atención médica como evitar y mejorar lesiones derivadas de procesos de atención sanitaria.
- 🚑 El Instituto de Medicina de Estados Unidos define la seguridad en la atención a la salud como la ausencia de lesiones evitables.
- 🔍 La seguridad del paciente surge de la interacción entre componentes del sistema, y no solo de una persona, dispositivo o departamento.
- 🎓 Los avances en ingeniería y simuladores ofrecen una nueva era de aprendizaje seguro y de apoyo sin comprometer la seguridad de los pacientes.
- 👥 La práctica de procedimientos invasivos en pacientes sedos o recién muertos es una preocupación evidenciada por una encuesta a médicos.
- 🛠️ Para lograr la seguridad del paciente, es esencial desarrollar un proceso para identificar y categorizar los resultados adversos y promover el aprendizaje a través del análisis de eventos.
- 📉 El modelo CEIPES se basa en la idea de que la menor cantidad de cosas posibles salgan mal, indicando que la seguridad se manifiesta en la ausencia de eventos adversos.
- 🧩 El séptimone implica que los sistemas son descomponibles y que su funcionamiento correcto o incorrecto es lo que determina la seguridad.
- 🔄 La seguridad se logra cuando el 'Word' (lo que debería suceder) es idéntico al 'work' (lo que realmente sucede), enfocándose en la identificación y corrección de problemas.
Q & A
¿Qué se define como seguridad del paciente en el contexto de la simulación?
-La seguridad del paciente en el contexto de la simulación se refiere a la calidad del sistema que es necesario y suficiente para garantizar que el número de eventos perjudiciales para los trabajadores, el público y el medio ambiente sean aceptables.
¿Cómo define la OMS la seguridad en el ámbito de la atención médica?
-La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la seguridad del paciente como la prevención de errores y efectos adversos para los pacientes asociados con la atención médica.
¿Cuál es la definición del doctor Germán Fajardo sobre seguridad en atención sanitaria?
-El doctor Germán Fajardo define la seguridad en atención sanitaria como evitar, prevenir y mejorar los resultados adversos o lesiones derivados de procesos de atención sanitaria.
¿Qué es lo que comprenden los eventos en la seguridad del paciente según el Instituto de Medicina de Estados Unidos?
-Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos, los eventos en la seguridad del paciente comprenden errores, desvíos y accidentes.
¿Por qué comenzó a tomar auge el tema de la seguridad del paciente?
-El tema de la seguridad del paciente comenzó a tomar auge debido a la evidencia creciente de lesiones innecesarias en pacientes, fallas en la calidad de atención y los efectos económicos de los usuarios y proveedores de servicios de salud.
¿Cómo los avances en ingeniería han influido en la formación médica?
-Los avances en ingeniería han dado paso a una nueva era de tecnología de simuladores, permitiendo a los médicos aprender y practicar habilidades técnicas y no técnicas en un entorno seguro y de apoyo sin comprometer la seguridad de los pacientes.
¿Qué son algunos de los procedimientos invasivos que se practican en pacientes sedados o recién muertos según una encuesta a médicos de urgencias y cuidados intensivos en Estados Unidos?
-Según una encuesta, algunos procedimientos invasivos que se practican en pacientes sedados o recién muertos incluyen la porratomía, grico tiroidotomía, colocación del catéter, terminó su central, pericardiosinesis, entre otros.
¿Cuáles son los elementos clave para lograr la seguridad del paciente?
-Los elementos clave para lograr la seguridad del paciente incluyen un plan para identificar y categorizar los resultados adversos de las acciones de atención médica y crear cambios que promuevan el aprendizaje a través del análisis de tendencias y patrones de eventos adversos y cercanos.
¿Qué es el modelo CEIPES y cómo ayuda a la seguridad del paciente?
-El modelo CEIPES es una estrategia que se centra en la prevención de errores y en la mejora de los resultados en la atención médica, promoviendo la identificación y corrección de problemas en el sistema para minimizar los eventos adversos.
¿Cómo se relaciona el nivel de seguridad con el número de eventos adversos?
-El nivel de seguridad está inversamente relacionado con el número de eventos adversos. Si hay más eventos adversos ocasionales o si el riesgo se considera inaceptable, se considera que el sistema no es seguro.
¿Qué implica el concepto de 'sistemas descomponibles' en el contexto de la seguridad del paciente?
-El concepto de 'sistemas descomponibles' implica que los sistemas y sus partes deben funcionar correctamente o no, es decir, son inmutables. Cuando las cosas van bien sin eventos adversos, es porque el sistema funciona como se espera.
¿Qué es el modelo 6 y cómo contribuye a la seguridad del paciente?
-El modelo 6 es una aproximación que indica que la seguridad del paciente necesita de factores humanos y modelos claros que especifiquen los componentes del sistema que contribuyen a las causas y control del error médico, identificando puntos de intervención y analizando la interacción del ser humano con el ambiente.
¿Cuáles son los componentes del sistema que se pueden analizar, medir y estudiar para incrementar la seguridad del paciente según el modelo 6?
-Los componentes del sistema que se pueden analizar, medir y estudiar para incrementar la seguridad del paciente son personas, herramientas, entorno, tareas, procesos y resultados.
¿Cómo se relacionan los cinco componentes del sistema CIEPS (persona, tarea, herramienta, tecnología, ambiente físico y condiciones organizacionales) en la seguridad del paciente?
-Los cinco componentes del sistema CIEPS interactúan con cada otro y se manipulan para producir diferentes resultados en seguridad, salud y calidad de trabajo. La interacción entre varios componentes es crucial para entender y mejorar la seguridad del paciente.
¿Por qué es importante cambiar la definición de seguridad del paciente de 'evitar que salga algo mal' a 'hacer garantizar que todo salga bien'?
-Cambiar la definición de seguridad del paciente a 'hacer garantizar que todo salga bien' enfatiza la importancia de no solo prevenir errores, sino también de aprender de lo que funciona bien y maximizar la eficacia del sistema para asegurar mejores resultados en la atención médica.
Outlines
😀 Definición y Importancia de la Seguridad del Paciente
El primer párrafo introduce la seguridad del paciente como un concepto fundamental en la atención médica, enfocado en la prevención de errores y efectos adversos. Se menciona que la seguridad se define de manera genérica y específica por diferentes organismos, como la OMS y el doctor Germán Fajardo, y se destaca la importancia de la interacción entre los componentes del sistema de atención médica. La simulación y el uso de tecnología de simuladores son presentados como herramientas clave para mejorar la seguridad del paciente, permitiendo a los médicos aprender y practicar en un entorno seguro sin comprometer la salud de los pacientes.
🛠 Modelos para Mejorar la Seguridad del Paciente
El segundo párrafo profundiza en los modelos y estrategias para lograr la seguridad del paciente. Se discute el modelo CEIPES, que busca minimizar los eventos adversos y promover el aprendizaje a través del análisis de tendencias y patrones de eventos adversos. Se introduce el concepto de 'sistemas inmunes' y la importancia de entender y corregir los errores para evitar su repetición. Además, se presenta el modelo 6, que incluye factores humanos y ambientales en la seguridad del paciente, y se enfatiza la necesidad de abordar tanto el entorno físico como socio-organizativo para mejorar la seguridad en la atención médica.
Mindmap
Keywords
💡Seguridad del paciente
💡Simulación
💡Errores y efectos adversos
💡Trabajo en equipo
💡Procedimientos invasivos
💡Análisis de tendencias y patrones
💡Modelo CEIPES
💡Sistemas descomponibles
💡Variabilidad del rendimiento
💡Modelo 6
💡Entorno físico y socio-organizativo
Highlights
La seguridad del paciente se define como la calidad del sistema necesario y suficiente para garantizar que los eventos perjudiciales sean aceptables.
La OMS define la seguridad del paciente como la prevención de errores y efectos adversos en la atención médica.
El doctor Germán Fajardo considera la seguridad del paciente como evitar y mejorar los resultados adversos en la atención sanitaria.
El Instituto de Medicina de Estados Unidos define la seguridad del paciente como la ausencia de lesiones evitables.
La seguridad del paciente surge de la interacción entre componentes del sistema, no de una persona, dispositivo o departamento aislado.
El avance en ingeniería ha llevado a una nueva era de simuladores médicos para práctica segura y aprendizaje estructurado.
La simulación permite a los médicos aprender y practicar habilidades técnicas y no técnicas sin comprometer la seguridad de los pacientes.
Un estudio revela que el 39% de los coordinadores médicos realizan procedimientos invasivos en pacientes no adecuados.
Los elementos clave para la seguridad del paciente incluyen un plan para identificar y categorizar resultados adversos.
Es importante crear cambios que promuevan el aprendizaje a través del análisis de tendencias y patrones de eventos adversos.
El modelo CEIPES se utiliza para reducir la cantidad de eventos adversos, indicando que la seguridad es la ausencia de errores.
La seguridad está inversamente relacionada con el número de eventos adversos, lo que implica que más eventos significan menor seguridad.
El Séptimone propone que sistemas y sus partes deben funcionar correctamente para evitar eventos adversos.
El Word describe lo que debería suceder en condiciones normales, mientras que el Work describe lo que realmente sucede.
La seguridad se logra asegurando que el Word y el Work sean idénticos, identificando y corrigiendo desviaciones.
Los eventos adversos se deben a combinaciones de variabilidad de rendimiento más que a fallas individuales.
El modelo 6 señala que la seguridad del paciente depende de factores humanos y modelos claros que especifican componentes del sistema.
El modelo 6 incluye componentes como personas, herramientas, entorno, tareas, procesos y condiciones organizacionales.
La interacción entre componentes del sistema produce diferentes resultados en seguridad, salud y calidad de trabajo.
La definición de seguridad debe cambiar de evitar errores a garantizar que todo salga bien.
Transcripts
00:01[Música]
00:15Bienvenido al finalizar este video serás
00:18capaz de comprender la definición de
00:19seguridad del paciente y los métodos
00:21para lograrlos a través de la
00:23implementación en la simulación la
00:25seguridad se define genéricamente como
00:27la calidad del sistema que es necesario
00:29y suficiente para asegurar que el número
00:31de eventos que pueden ser perjudiciales
00:32para los trabajadores el público el
00:35medio ambiente sean aceptables la OMS
00:38por ejemplo la define como la prevención
00:40de errores y efectos adversos para los
00:43pacientes asociados con la atención
00:45médica mientras el doctor Germán Fajardo
00:48como el evitar prevenir y mejorar los
00:51resultados adversos o lesiones derivados
00:53de procesos de atención sanitaria Y
00:55estos eventos comprenden errores desvíos
00:57y accidentes mientras el instituto de
01:00Medicina de Estados Unidos
01:01la define como la ausencia de lesiones
01:03evitables producidas como consecuencia
01:05de la atención a la salud recibida como
01:08podemos comprender todas las
01:10definiciones están encaminadas a la
01:12prevención de efectos adversos sin
01:14embargo la seguridad surge de la
01:16interacción entre los componentes del
01:18sistema no reciben de una persona un
01:20dispositivo o un departamento por lo
01:23tanto el mejorar la seguridad depende de
01:25las interacciones entre los integrantes
01:27de todo el mundo el tema de la seguridad
01:30del paciente empezó a tomar auge debido
01:32a la evidencia creciente de lesiones
01:34innecesarias en pacientes por las
01:36condiciones de seguridad y fallas en la
01:38calidad de atención y a los efectos
01:40económicos de los usuarios como en
01:42proveedores de servicios de salud los
01:44avances en ingeniería han dado paso a
01:46una nueva era de tecnología de
01:48simuladores para que los médicos
01:49información y de forma continua puedan
01:52aprender y practicar las habilidades
01:53técnicas y no técnicas en un entorno de
01:55aprendizaje estructurado seguro y de
01:58apoyo sin comprometer la seguridad de
01:59los pacientes como es el practicar el
02:02trabajo en equipo Establecer un ambiente
02:04para discutir errores sin castigo probar
02:07nuevos procedimientos de seguridad
02:08evaluar la competencia del personal
02:11probar y capacitar al personal al
02:14utilizar dispositivos nuevos investigar
02:16el desempeño humano brindar Capacitación
02:19en habilidades para principiantes fuera
02:21del entorno laboral y evitar la práctica
02:24en pacientes sedados o recién muertos ya
02:26que una encuesta realizada a 449
02:29coordinadores médicos de urgencias y
02:31cuidados intensivos en Estados Unidos
02:34mostró que el 39% de estos practican
02:36procedimientos invasivos como Innovación
02:38porratomía grico tiroidotomía colocación
02:41del catéter terminó su central
02:43pericardiosinesis entre otros en este
02:45tipo de pacientes los elementos clave
02:48para lograr la seguridad del paciente
02:49debe incluir primero un plan para
02:52desarrollar un proceso para identificar
02:54y categorizar los resultados adversos de
02:56las acciones de atención médica Y en
02:58segundo lugar crear cambios que
03:00promuevan el aprendizaje a través del
03:02análisis de tendencias y patrones de
03:04eventos adversos y eventos cercanos para
03:07lograrlo nos podemos apoyar de las
03:09estrategias
03:11y el modelo ceipes el objetivo
03:14Es que la menor cantidad de cosas
03:16posibles salgan mal por lo tanto indica
03:19que las manifestaciones de la seguridad
03:21son los eventos adversos ante esto si en
03:25un sistema Por ejemplo una práctica
03:26general una farmacia un centro de
03:29atención o un hospital hay más de un
03:32evento adverso ocasional o si el riesgo
03:34se considera inaceptable se considera
03:37como no seguro de tal manera que el
03:39nivel de seguridad está inversamente
03:41relacionado con el número de eventos
03:43adversos la base del séptimone implica
03:46dos supuestos importantes uno los
03:48sistemas son descomponibles en sus
03:50partes constituyentes y dos los sistemas
03:52y sus partes funcionan correctamente o
03:54no es decir son inmorables por lo tanto
03:57cuando las cosas van bien sin eventos
03:59adversos es porque el sistema funciona
04:01Como sucede y porque las personas
04:03trabajan como se imaginó qué
04:06denominaremos wordpress imaginad
04:09nos preguntamos Por qué las cosas van
04:12bien o porque nada salió con el objetivo
04:16de asegurarnos de que esto suceda de
04:17manera continua por lo contrario cuando
04:20las cosas salen mal es porque algo no
04:22funcionó o falló y es cuando Ahora nos
04:25tenemos que preguntar por qué las cosas
04:27van mal y así encontrar la causa
04:30supuesta para asegurarse de que no
04:31vuelva a suceder es decir tratar de
04:34restablecer el Word el Word describe lo
04:39que debería de suceder en condiciones
04:41normales trabajo mientras el Word
04:44describe lo que sucede realmente Cómo se
04:47desarrolla el trabajo a lo largo del
04:48tiempo en contextos complejos y la
04:51seguridad se puede lograr cuando nos
04:52aseguramos de que el World Aston sea
04:55idéntico al Word ambos casos utilizan el
04:59enfoque de encontrar y corregir en el
05:02primer caso identificamos los peligros
05:04para eliminarlos o contenerlos luego
05:06desarrollando una respuesta adecuada Y
05:09en segundo encontramos las causas
05:12mientras es la capacidad del sistema
05:15para funcionar según se requieren
05:17condiciones
05:18de modo que el número de resultados
05:20previstos y aceptables en otras palabras
05:22actividades cotidianas sea el mayor
05:25posible con el objetivo de hacer que la
05:27mayor cantidad de cosas salgan bien sin
05:29importar la combinación de las
05:31condiciones sin embargo esta
05:33variabilidad no debe interpretarse
05:35negativamente Como en desviaciones de
05:37desempeño violaciones e incumplimiento
05:40por el contrario la capacidad de
05:42realizar ajustes de rendimiento es una
05:44contribución humana esencial al trabajo
05:47sin la cual solo Sería posible la
05:49actividad más trivial desde el punto de
05:52vista los sistemas no fallan debido a
05:55algún tipo de error o mal funcionamiento
05:57sino debido a las combinaciones
05:59inesperadas de la variabilidad del
06:01desempeño diario es decir cuando algo
06:04sale mal debemos de comenzar por
06:06entender cómo suele salir bien en lugar
06:09de buscar pautas específicas que solo
06:11explican la falla los eventos adversos
06:14se deben más a menudo a combinaciones de
06:16variabilidad de rendimiento
06:18conocida que generalmente se consideran
06:21irrelevante para la seguridad que a
06:23fallas y mal funcionamiento distintos un
06:26mensaje clave es mirar a lo que sale
06:28bien y lo que sale mal y aprenda de lo
06:31que funciona y de lo que falla pues es
06:33importante enfatizar que igual y tú
06:36representan dos puntos de vista
06:38complementarios de la seguridad en lugar
06:40de dos enfoques incompatibles o en
06:42completo otra opción es el modelo 6 en
06:45el cual indica que la seguridad del
06:47paciente necesita de factores humanos
06:49con modelos claros que especifiquen los
06:52componentes del sistema que contribuyen
06:54a las causas y control del error médico
06:56para ello es preciso conocer la
06:58interacción del ser humano con el
07:00ambiente para poder identificar aquellos
07:02puntos de intervención donde figura de
07:06la organización tiene efecto en Cómo es
07:08dada la seguridad en los pacientes las
07:11partes incluyen personas herramientas
07:14entorno tareas procesos y que pueden ser
07:19analizados medidos y estudiados para
07:22incrementar la seguridad del paciente
07:24los entornos completamente descritos en
07:26modelo 6 son físicos socio organizativos
07:29y externos el entorno físico se refiere
07:32al diseño físico la ubicación y factores
07:34como la iluminación del ruido y la
07:36temperatura el entorno socio
07:38organizacional describe los atributos de
07:40una unidad organizativa por ejemplo un
07:43hospital departamento clínica hogar o
07:45programa como la estructura los
07:48procedimientos los roles y
07:49responsabilidades las relaciones y la
07:52cultura organizacional el entorno
07:55externo es aquel que afecta la unidad de
07:57interés desde afuera por ejemplo los
07:59contextos regulatorios legales
08:01económicos políticos culturales o
08:04sociales por ejemplo un sistema
08:06hospitalario puede caracterizarse por
08:08cientos sino miles de personas entornos
08:11herramientas tareas procesos y
08:14resultados los millones de combinaciones
08:16de esos componentes no son realistas
08:18representar analizar o diseñar por lo
08:22que el objetivo debe ser atender tanto
08:24como sea posible a las personas entornos
08:26herramientas tareas procesos y
08:29resultados relevantes los cinco
08:32componentes del sistema cieps persona
08:33tarea herramienta tecnología ambiente
08:36físico y condiciones organizacionales
08:38interactúan con cada otro y lo manipulan
08:41la interacción entre varios componentes
08:43produce diferentes resultados actuación
08:47seguridad salud y calidad de trabajo
08:49finalmente es importante recalcar que la
08:52definición de seguridad debe cambiarse
08:54de evitar que salga algo mal haga
08:57garantizar que todo salga bien
09:00[Música]
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