1 GPC : fundamentos de relevancia clínica

Summary

La clase se centra en la explicación y aplicación de conceptos estadísticos en el ámbito de la salud pública y la medicina. Los participantes discuten fórmulas como la razón de momios y el intervalo de confianza del 95%, y cómo estas se relacionan con la determinación del riesgo relativo y la reducción absoluta de riesgo en pacientes con enfermedades como el lupus. Se enfatiza la importancia de conocer la prevalencia de eventos en el entorno local para la extrapolación válida de hallazgos de investigación. La discusión también incluye el uso de herramientas como OpenEpi para calcular estos índices y la interpretación de los resultados en el contexto de la práctica clínica.

Takeaways

• 😀 La clase fue una presentación sobre cómo calcular y entender ciertos conceptos estadísticos en el contexto de la medicina y la investigación clínica.
• 👩‍⚕️ Se introdujo la fórmula de la razón de momios, que es esencial en el análisis de datos y se relaciona con el riesgo relativo, modificado para su aplicación específica.
• 📊 Se explicó la anatomía de una tabla 2x2, destacando la importancia de las variables independientes y dependientes en el diseño arquitectónico de un estudio.
• 🔍 Se discutió la importancia de comparar los resultados entre grupos expuestos y no expuestos para tomar decisiones informadas en el tratamiento de pacientes.
• 🤔 Se planteó la idea del intervalo de confianza del 95%, destacando su relevancia para determinar la certeza de los resultados y su extrapolación a otras poblaciones.
• 📚 Se mencionó la distribución de probabilidad de Gauss y su importancia en la determinación del intervalo de confianza, basándose en la simetría y asintotía de la curva normal.
• 🧐 Se debatió la influencia del tamaño de la muestra (n) en el error estándar y cómo incrementar el tamaño de la muestra reduce el error estándar, mejorando la precisión.
• 📉 Se habló sobre el riesgo relativo y cómo se calcula, comparando diferentes fórmulas y su utilidad en estudios transversales y longitudinales.
• 💡 Se introdujo el concepto de reducción absoluta de riesgo y el número necesario de tratar (NNT), para medir el efecto real de una intervención en la salud.
• 📝 Se enfatizó la importancia de la adaptación de las guías de práctica clínica a la prevalencia local y la necesidad de validación de la extrapolación para su aplicación en la práctica clínica.
• 🤝 Se concluyó la clase con una discusión sobre los pros y contras del uso de las guías de práctica clínica y la importancia de la adaptación a la realidad local para mejorar la atención médica.

Q & A

¿Qué es la fórmula de la razón de momios y cómo se relaciona con el riesgo relativo?

La fórmula de la razón de momios es equivalente a los productos cruzados dividido entre B por C, que es la misma fórmula del riesgo relativo, pero ligeramente modificada. Se utiliza para calcular la asociación entre una exposición y un desenlace, y es fundamental en el análisis de datos en epidemiología.

¿Qué es la tabla de 2x2 y cómo se utiliza en el análisis de datos?

La tabla de 2x2 es una herramienta utilizada en estadística para organizar datos en cuatro cuartiles, separados por columnas y filas, donde se evalúa la relación entre dos variables binarias. Es fundamental en el cálculo del riesgo relativo y otras medidas de asociación.

¿Qué significa el estado basal y cómo se relaciona con la exposición y el desenlace en un estudio?

El estado basal hace referencia a la situación inicial o el punto de partida antes de la intervención o exposición. Es la base de comparación para evaluar el efecto de una variable independiente (expósito) en una variable dependiente (desenlace).

¿Qué es la extrapolación válida y cómo se aplica en la práctica clínica?

La extrapolación válida es el proceso de aplicar conocimientos o hallazgos de un estudio a una población o situación diferente. Es crucial en la práctica clínica para adaptar las guías de práctica basadas en la evidencia a las condiciones y características de los pacientes y la población local.

¿Qué es el intervalo de confianza y por qué es importante en la interpretación de los resultados estadísticos?

El intervalo de confianza (IC) es un rango de valores que, con un cierto nivel de confianza (generalmente el 95%), contiene al valor verdadero de la población. Es importante porque indica la incertidumbre asociada con la estimación y permite hacer inferencias más amplias sobre la población a partir de los datos de una muestra.

¿Qué es el riesgo relativo y cómo se calcula?

El riesgo relativo (RR) es una medida de la asociación entre una exposición y un desenlace, expresada como la proporción del riesgo de presentar el desenlace en el grupo expuesto comparado con el grupo no expuesto. Se calcula dividiendo la proporción de desenlaces en el grupo expuesto (a/(a+b)) entre la proporción de desenlaces en el grupo no expuesto (c/(c+d)) en una tabla de 2x2.

¿Qué es la reducción absoluta de riesgo y cómo se calcula?

La reducción absoluta de riesgo (RAR) es la diferencia en la incidencia de un desenlace entre un grupo expuesto y un grupo no expuesto. Se calcula restando la incidencia del desenlace en el grupo no expuesto de la incidencia del desenlace en el grupo expuesto (a/(a+b) - c/(c+d)).

¿Qué es el número necesario de tratar (NNT) y cómo se relaciona con la reducción absoluta de riesgo?

El número necesario de tratar (NNT) es el número de pacientes que necesitan recibir una intervención para prevenir una ocurrencia adicional de un desenlace. Es el inverso de la reducción absoluta de riesgo (1/RAR) y ayuda a entender el impacto clínico de una intervención.

¿Cómo se utiliza el gráfico de Forrest para interpretar y comunicar riesgos en la práctica clínica?

El gráfico de Forrest es una herramienta visual que representa el riesgo de un desenlace en diferentes grupos y ayuda a comparar el riesgo basal con el riesgo aumentado por una exposición específica. Es útil para comunicar de manera clara y efectiva los riesgos a los pacientes y tomar decisiones informadas.

¿Por qué es importante conocer la prevalencia de un evento en la población local antes de aplicar hallazgos de un estudio clínico?

Conocer la prevalencia de un evento en la población local es crucial para hacer una extrapolación válida y adaptar los resultados de un estudio a la práctica clínica. Ayuda a contextualizar el riesgo y a determinar si un hallazgo es relevante y aplicable para los pacientes y la comunidad que se está atendiendo.

Outlines

00:00

😀 Introducción a la fórmula de la razón de momios

Se presenta una introducción a la fórmula de la razón de momios, la cual es esencialmente la misma que la del riesgo relativo pero con una pequeña modificación. Se describe cómo se estructura una tabla de 2x2 para analizar datos en investigación clínica, destacando la importancia de las variables independientes y dependientes, y cómo estas se relacionan con los resultados del tratamiento en el contexto de pacientes con lupus y su tratamiento con ciclofosfamida.

05:02

📚 Explorando el intervalo de confianza del 95%

Se discute el concepto del intervalo de confianza del 95%, que es utilizado para determinar los valores dentro de los cuales se encuentra la probabilidad o la media de un cálculo realizado, permitiendo la extrapolación de los resultados a una población más amplia. Se menciona la distribución normal de la población y cómo la teoría de la distribución de la probabilidad de Gauss es fundamental para entender el concepto de intervalo de confianza, destacando la importancia de la media y la varianza en la determinación de este intervalo.

10:04

🧐 Consideraciones sobre la seguridad y el error estándar

Se abordan cuestiones relacionadas con la seguridad en el tratamiento de pacientes y cómo se relaciona con el intervalo de confianza. Se hace referencia al valor de Z de Alfa, que es utilizado para calcular el margen de error en un estudio, y se discute la importancia de la varianza y el tamaño de la muestra en la determinación del error estándar. Se hace un paralelismo humorístico entre la seguridad en el ámbito médico y las relaciones personales.

15:07

🔢 Error estándar y su importancia en la investigación

Se explica en detalle qué es el error estándar y cómo se calcula, enfatizando su importancia en la estimación de la precisión de una muestra en relación con la población. Se discute cómo el error estándar disminuye a medida que aumenta el tamaño de la muestra y se ilustra cómo este concepto se relaciona con el logaritmo para facilitar la interpretación de los datos.

20:08

📉 Análisis de riesgos y fórmulas estadísticas

Se presentan diferentes fórmulas estadísticas relacionadas con el análisis de riesgos, incluyendo el riesgo relativo y la reducción absoluta de riesgo. Se discuten las similitudes y diferencias entre estas fórmulas y cómo se aplican en el contexto de la investigación epidemiológica. Se utiliza un ejemplo hipotético para ilustrar cómo se calcula el número necesario de tratamientos (NNT) y se discuten las implicaciones de estos cálculos en la toma de decisiones clínicas.

25:11

🤰 Aplicación de conceptos estadísticos a la práctica clínica

Se discute cómo aplicar los conceptos estadísticos aprendidos en la práctica clínica, utilizando el ejemplo de una paciente con lupus en tratamiento con ciclofosfamida y embarazo. Se habla sobre cómo interpretar el riesgo relativo y la reducción del riesgo relativo en el contexto de la paciente, y se menciona la importancia de la comunicación efectiva con el paciente para explicar los riesgos y beneficios de un tratamiento.

30:14

📚 Importancia de la prevalencia y la extrapolación válida

Se enfatiza la importancia de conocer la prevalencia de un evento en el entorno local para poder realizar una extrapolación válida de los resultados de un estudio a la práctica clínica. Se discute cómo la prevalencia de parto prematuro en un hospital puede afectar la interpretación del riesgo relativo incrementado por un tratamiento específico y cómo esta información es crucial para la toma de decisiones informadas en el cuidado de los pacientes.

35:19

🗣️ Comunicación efectiva con los pacientes sobre riesgos

Se aborda la forma en que se debe comunicar a los pacientes sobre los riesgos asociados con ciertos tratamientos, utilizando el ejemplo de un paciente con lupus y el riesgo de parto prematuro asociado con el tratamiento con ciclofosfamida. Se discuten diferentes enfoques para explicar el riesgo relativo y se hace hincapié en la importancia de una comunicación clara y empática que permita a los pacientes tomar decisiones informadas.

40:19

📈 Discusión sobre las guías de práctica clínica

Se invita a los estudiantes a reflexionar sobre los pros y los contras del uso de las guías de práctica clínica en el contexto de la medicina. Se sugiere que en la próxima clase se debatirán estas cuestiones y se les pide que lean artículos adicionales para estar preparados para la discusión. Se enfatiza la importancia de entender tanto los beneficios como las limitaciones de las guías de práctica clínica para la toma de decisiones en el cuidado médico.

Keywords

💡Miomios

Miomios son un término médico que se refiere a la muerte fetal intrauterina. En el video, se menciona la 'fórmula de la razón de momios', la cual parece ser un tema central de la clase, aunque el contexto no proporciona detalles adicionales sobre cómo se relaciona con el tema principal de la discusión.

💡Tabla de 2x2

Una tabla de 2x2 es una herramienta utilizada en estadísticas para organizar datos en un formato de dos columnas y dos filas, comúnmente aplicada en investigación epidemiológica y análisis de riesgos relativos. En el video, se discute cómo rellenar esta tabla con datos de 'ciclofosfamida' y 'desenlace', y se relaciona con la exposición y el resultado de un tratamiento.

💡Ciclofosfamida

Ciclofosfamida es un fármaco inmunodepresor usado en el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunitarias y cancerosas. En el guion, se menciona específicamente en el contexto de su uso en pacientes con lupus y su posible asociación con el parto prematuro.

💡Parto prematuro

El parto prematuro se refiere al nacimiento de un bebé antes de completar 37 semanas de embarazo. Es un tema recurrente en el script, donde se analiza el riesgo relativo y la reducción del riesgo de parto prematuro asociado con el uso de la ciclofosfamida.

💡Riesgo relativo

El riesgo relativo es una medida estadística que compara la probabilidad de que ocurra un evento en un grupo expuesto con la probabilidad de que ocurra en un grupo no expuesto. En el video, se discute cómo calcular el riesgo relativo y se relaciona con la prevalencia del parto prematuro en pacientes con lupus.

💡Intervalo de confianza

El intervalo de confianza es un rango de valores que, con un cierto nivel de confianza, contiene el valor verdadero de una población. Se discute en el video cómo calcular el intervalo de confianza del 95%, que se utiliza para inferir la población a partir de una muestra.

💡Distribución normal

La distribución normal, también conocida como curva gaussiana, es una distribución de probabilidad continua que se utiliza ampliamente en la estadística. En el script, se menciona en el contexto de la teoría de Gauss y cómo se relaciona con el intervalo de confianza.

💡Error estándar

El error estándar es una medida de la desviación estándar de una muestra en relación con la población. Se discute en el video cómo calcular el error estándar y cómo afecta el tamaño de la muestra y, por ende, la precisión de un estudio.

💡Guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica son recomendaciones basadas en evidencias que ayudan a los profesionales de la salud a tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. En el video, se menciona la importancia de adaptar estas guías a la prevalencia local y a la realidad del lugar donde se aplican.

💡Extrapolación válida

La extrapolación válida se refiere a la capacidad de aplicar conocimientos o hallazgos de un estudio a una situación diferente, como de un estudio a la práctica clínica diaria. En el script, se discute cómo realizar una extrapolación válida teniendo en cuenta la prevalencia local de un evento.

Highlights

Introducción de las guías de práctica clínica y su importancia en el trabajo con pacientes que necesitan atención médica prioritaria.

Explicación de la fórmula de la razón de momios y su equivalencia con la fórmula del riesgo relativo.

Discusión sobre la anatomía de la tabla de 2x2 y su importancia en el análisis estadístico en salud.

Importancia de entender el diseño arquitectónico en la investigación clínica, incluyendo el estado basal y la maniobra independiente.

Ejemplo práctico de cómo se utiliza la ciclofosfamida en el tratamiento del lupus y su comparación con el grupo no expuesto.

Discusión sobre el concepto de variable dependiente y su aplicación en la medición de resultados de tratamientos médicos.

Introducción al intervalo de confianza del 95% y su relevancia en la estimación de la precisión de los resultados.

Importancia de la distribución normal de Gauss en el cálculo del intervalo de confianza.

Discusión sobre cómo el tamaño de la muestra (n) afecta al intervalo de confianza y la estimación del error estándar.

Análisis de la fórmula del riesgo relativo y su comparación con el odds ratio en estudios epidemiológicos.

Ejemplo de cómo se calcula el riesgo relativo en una situación clínica hipotética con parto prematuro.

Introducción al concepto de reducción absoluta de riesgo y su aplicación en la interpretación de los resultados de un estudio.

Discusión sobre la fórmula del número necesario de tratar (NNT) y su importancia en la toma de decisiones en salud.

Importancia de la extrapolación válida en la aplicación de hallazgos científicos a la práctica clínica diaria.

Discusión sobre cómo la prevalencia de una condición en una población local puede afectar la interpretación de los riesgos relativos.

Uso del gráfico de Forrest para visualizar riesgos y su utilidad en la comunicación efectiva con pacientes.

Importancia de adaptar las guías de práctica clínica a las condiciones locales y la prevalencia de enfermedades específicas.

Consideraciones finales sobre los pros y contras del uso de las guías de práctica clínica y la importancia de la adaptabilidad en la medicina.

Transcripts

cu tonali amigos Déjenme presentarles a

nuestras amigas de las guías de práctica

clínica es Irlanda Adriana Carla chac

todo el mundo todos son de distintos

hospitales y a todo mundo le gusta

trabajar con la gente que más lo

necesita somos de los institutos no

somos no estamos Bueno nos encanta ver a

los pacientes y hoy Les vamos a recordar

a todos ustedes cómo se calculan algunas

cosas y entonces lo primero que les

vamos recordar es esta fórmula de la

razón de momios y habíamos dicho que la

razón de momios Cuál era la fórmula

estimada

Carlita eh es equivalente a los

productos cruzados entonces a por d

dividido entre B por C Que es la misma

fórmula del riesgo relativo Solo que un

poquito modificada no a * d y b por c y

entonces le pedíamos a este a Adriana

Lobato que nos nos diera la anatomía de

la tabla de 2 por 2 no esta anatomía de

la tabla de 2 por 2 en donde teníamos

este donde se divide en columnas y en

filas cierto Y en donde lo que más nos

interesa es la primera columna Entonces

primero qué va en las columnas Y qué va

en las

filas en las columnas va el en este caso

sería ciclofosfamida no ciclofosfamida

Ah en las columnas va el

desenlace entonces en las columnas va el

desenlace y aquí podríamos recordar un

poquitito solamente recordar un

poquitito que todo se basa en el diseño

arquitectónico donde tenemos un estado

basal y tenemos una

maniobra sí que es la variable

independiente o las variables

independientes y tenemos tenemos un

resultado no el resultado es la variable

dependiente entonces este resultado de

la variable independiente lo que resulta

del tratamiento de esto A eso le vamos a

llamar variable dependiente sí Entonces

esta Va a ser la variable dependiente o

outcome o

desenlace Y entonces te vuelve a hacer

la misma pregunta estimada estimada

adril Bato qué va en las

columnas

el

desenlace desenlace var

independiente y en las filas qué es lo

que va

estimada tendríamos la exposición la

exposición no la variable la variable

que estamos buscando no expuestos versus

no expuestos Y entonces qué les parece

si ponemos un ejemplo este Adri lato

cuál sería el ejemplo que estábamos

poniendo estado

basal

eh una paciente con lupus en trat

señoras con lupus Ajá con ciclofosfamida

y la maniobra cuál sería la

ciclofosfamida claro la maniobra sería a

unas les pongo ciclofosfamida

ciclofosfamida

y siempre voy a intentar hacer una

comparación es decir

versus sin ciclofosfamida te queda claro

o sea es esta elección que tengo yo como

médico te pongo la ciclofosfamida o no

te pongo en realidad la decisiónes de

los pacientes no si no seríamos muy

paternalistas ellos deciden si el si van

a seguir con el medicamento o si se van

embarazar o no se van a embarazar no Y

entonces nosotros les damos los

resultados y cuál sería el

desenlace en este caso dijimos parto

pretérmino parto pretérmino no Y

entonces cuando vemos estos desenlaces

casi siempre Los vemos en este sentido

eh casi siempre vemos esto

eh Como si fuera una

variable de

frecuencias entonces en esta variable de

frecuencias tendríamos aquí el

porcentaje de pacientes que tienen eh

parto pretérmino no del o al 100 Por así

decirlo porcentaje pacientes tiene parto

pretérmino y Aquí vamos a graficar Bueno

pues cómo les va a las pacientes que

tienen ciclofosfamida

y las comparamos con las pacientes que

no tienen ciclofosfamida no a favor y en

contra sí Y entonces con esto podemos

tomar una decisión no O sea no le

podemos decir a todas las que tienen

ciclofosfamida les pasa ni tampoco

podemos decir que aquellas que no tienen

ciclofosfamida a todas les pasa pero

podemos hacer una comparación de una con

otra

okay Y entonces aquí tenemos el o paso

número uno entonces el o r lo que

tendríamos que poner es aquí adentro

tendríamos que poner

a acá qué

va claro c y dvo y la fórmula es esa que

nos habías dicho hace rato okay pero

ahora queremos explorar otra fórmula que

es la fórmula del intervalo de confianza

de 95 Qué significa esa fórmula del

intervalo de confianza de 95 y para qué

la

queremos estimada Carlita eso queremos

nosotros decir entre Qué valores se

encuentran nuestra probabilidad o

nuestra media de lo que hemos calculado

y que podemos decir que entre esos esos

valores va a estar contenido eh Por

ejemplo la media poblacional No porque

Claro que yo lo hago en determinado

grupo de personas pero lo quiero

extrapolar a la otra toda la población

Entonces esto no es difícil que yo

calcule un solo valor entonces para eso

necesito un intervalo Okay entonces ella

Carlita nos dice uno porque yo lo quiero

traspolar a otras poblaciones Entonces

sí lo que quiere decir es si hay un

efecto de la media pero yo quiero

transpolar a otras poblaciones entonces

si yo quisiera transpolar a otras

poblaciones cuál sería el primer

elemento que requeriría pensar estimada

Adrián cuál sería el elemento que nos

dio

carfer

gaus para decirnos que lo que tú puedas

evaluar en esos en con esas

características sea Exactamente igual

para todos los sujetos para todos los

sujetos cuál sería es cuál sería ese

valor cuál sería esa

curva de qué estamos

hablando

Ah ahí está una mano levantada Muy bien

Entonces qué teoría qué teoría ocuparías

para eso es la distribución de la

probabilidad la distribución de la

probabilidad okay Y en este caso estamos

hablando de una de la campana de gaus

Ah estamos hablando del Mago de las

Matemáticas no El mago de las

Matemáticas no Carl frieder gaus lo que

nos dice es efectivamente lo que nos

está diciendo Carlita es totalmente

cierto Y entonces hay un formato que

está así que cuando tiene una figura que

es simétrica y

asintótica que es simétrica y

asintótica así y que tiene una forma de

campana esto lo que nos quiere decir es

que aquí en China la media y la mediana

van a ser exactamente iguales entonces

aquí queda Okay eso es lo que nos dijo

gaus cierto que aquí tengo un efecto de

la media entonces este valor de la media

le voy a poner x okay Y entonces para yo

poder decir que se traspa otras

poblaciones que tengo que tengo que

tomar en cuenta estimada Irlanda

Alvarado en la

fórmula para que yo pueda determinar

Cuál es el efecto de este de Esta

media y que de El intervalo de confianza

qué otras cosas tengo que tomar en

cuenta O sea bueno no sé si estoy

entendiendo la pregunta pero ver o sea

la distribución o sea saber que esta

campana por ejemplo es para todos

aquellos que siguen una distribución

normal Entonces no poder aplicarlo si

tengo valores que no siguen este tipo de

distribución

a No lo sé No lo sé Rick Porque todos

los valores en los seres humanos cumplen

con estos requisitos puede ser que la

muestra que tú obtengas no tenga

distribución normal Ajá sí puede ser que

la muestra que tú obtengas no tenga

distribución normal Eso es cierto pero

lo que sucede en los individuos en todos

los individuos toda la la biometría

hemática el peso la talla la edad hasta

los tasas de divorcios todo sigue una

una probabilidad normal sí Carla chacol

la n la n doctor tendríamos que

considerar la N O sea Ah no Porque

mientras más pero a lo que voy es que si

Mientras más n yo tenga más cortito mi

intervalo entonces la n sí modifica el

intervalo de confianza

Ah sí es cierto tiene eso es verdad me

pareció sí es cierto pero me parece que

que es medio naiv es medio ingenua tu tu

respuesta por qué porque el que

tendríamos que tomar en cuenta es aones

estándar también o sea que tanto se

aleja del Espera espera Espera espera

primero tenemos que tomar en cuenta el

azar en la fórmula lo primero que

tendríamos que tomar en cuenta es Esta

media sí Entonces el intervalo de

confianza es igual a este valor de la

media modificado hacia un lado y hacia

el otro de forma

bilateral eso lo dijo este señor de acá

que se llama Carl peon sí Y entonces

Carl piron dice estas modificaciones

tienen que ser iguales y simétricas

hacia los dos lados Entonces esta tiene

que ser más menos el azar cuánto le

daremos de azar cuánto esperarías darle

de azar a tus pacientes estimada adril

vato Qué tan segura te gusta estar

cuando das un tratamiento a tus

pacientes Pues justo lo más que se pueda

10 20 30 qué tan seguro 5% imagínate que

estuvieras casada no algunos de ustedes

están se han enamorado Carlita alguna

vez en tu vida no ahorita casada doctor

casada pero eso no significa que estés

enamorada casada

enamorada qué tan segura Quisieras estar

de que ese pelado está enamorada de ti

Ay 100%

qué 100% Por supuesto pero 100% no se

puede porque eso sería eso sería en

contra de lo que dijo el buen este cómo

se llama Ah el buen car poer

no de un

99.9999 99.9 Ay no Carla no s un poco

más flexible no Dale

ch5

95 no 95 por seguridad es decir que de

repente puede ser que alguna residente

venga y le dé un un este cómo se llama

una interconsulta no y diga ah está O

sea no te imaginas Eso estaría buenísimo

no no no por no Adri Pues que

es la canción dice que te comparen hoy

como siempre no no Y si encuentras un

amor no no dice así la canción Sí bueno

entonces decimos que el valor de Z de

Alfa es un valor que nos confiere un 2.5

es es un valor de Alfa

bilateral es decir dos 2.5 de un lado

y 2.5 del otro

lado

sí se entiende entonces 2.5 a que me

quiera y 2.5 a que no me ponga el cuerno

Okay sí 2.5 de seguridad O sea no 99%

pero sí este casi

99.9 y ese valor de Z de Alfa le vamos a

poner un Z de Alfa bilateral de de

1.96 casi dos dos desviaciones estándar

no dos desviaciones estándar por este

sujeto que está aquí de que decía si no

eso sería fe acto de fe Si no sería la

falibilidad de la ciencia no pero sí

1.96 O sea 1.96 desviaciones estándar sí

de un lado y 1.96 desiones estándar del

otro lado es decir bilateral Entonces el

valor de Z de Alfa bilateral sería de

1.96 correcto muy bien ahí solo No

entendí una cosa o sea Pese que dijimos

que es 2.5 de un lado y 2.5 de otro el

1.96 ya se entiende que es de los dos

lados no Así es así es 1.96 de un lado y

1.96 de los dos lados

sí

bilateral se entiende sí en este caso la

posibilidad de que sea amenaza de parto

pretérmino o que no sea amenaza que le

vaya bien o que no le okay bien Y

entonces el azar solamente quedaría aquí

en un 2.5 de este lado y un 2.5 del otro

lado de implicaciones del Azar lo que

comprendería una varianza bilateral

desde aquí hasta acá sí de un 95 por de

seguridad que quiere Carla Chacón de que

su esposo la quiera Ay que qué Abusiva

eres Dale chance Pobre hombre nunca te

has enojado con él o sea que ay no

ahorita no me quede nada bien no está de

mal que la aguante su mamá

no O sea tú quieres que te quieran todo

el

tiempo Sí claro Ese es el

contrato

Ah estuvo difícil el contrato eh Se me

hace que lo firmó

abajo Okay 95 porque él firmó el

contrato Okay Ese es el valor de Z de

Alfa Ese es el valor que me me da el

azar Sí entonces este azar esta fórmula

me tiene que incluir el azar que es 1.96

y ahora lo tengo que multiplicar Por qué

otra cosa por qué lo tendría que

multiplicar aquí dijimos por el error

estándar Qué es eso del error

estándar el error estándar es igual una

medida de desviación pero a diferencia

del desvío estándar no es muestral sino

es poblacional

entonces me acuero sería muestr o sea qu

tanto se desvía

de de este valor en donde bueno valga la

redundancia de la media y la mediana Que

tanto se aleja qué tanto me equivoco por

la muestra que

tomo a sí pero a lo que voy es que

cuando cuando por ejemplo reclutamos 50

pacientes es calculo una media eso es de

estándar pero yo luego calculo el error

estándar usando ese desvío estándar

entre la n para calcular el error

estándar porque el error estándar si se

aplica para las

poblaciones es lo que entend razón esa

señora aceptó con razón ese señor aceptó

tus términos de quererte en cualquier

momento porque porque lo explicas muy

así muy O sea sí O sea muy ajá ajá el

error estándar quiere decir que cada vez

que yo haga una una un muestreo cada vez

que yo vaya a hacer un muestreo voy a

tener una posibilidad de equivocarme voy

a tener una posibilidad de no tener

todas las características de la

población Pero entre más muestreo entre

más haga muestras entre más incremente

la n luego

entonces mayor será mi certeza

cierto es decir si yo tuviera un gráfico

si yo hiciera un gráfico de error

estándar vamos a pensar Aquí voy a hacer

un gráfico de error estándar

no entonces aquí tuviera yo el logaritmo

del error estándar por

ejemplo

y yo

pudiera hacer marcar una un un error que

entre más algo pase más más de la otra

Yo podría hacer este gráfico así entre

más población tenga entre más muest

tenga

va a ser mi error

estandarizado entre más n

tenga entre más n tenga menor va a ser

mi error estandarizado si yo tengo si yo

hago el muestreo y solamente muestreo

cinco

señoras cinco embarazadas con

ciclofosfamida mi error va a ser

muchísimo mi error va a ser digamos voy

a poner aquí un valor mi error va a ser

de

dos

pero si

muestreo digamos unas 10

señoras aquí acá mi error va a disminuir

va a ser de uno pero si muestreo a todas

las señoras digamos muestreo a 1000

señoras voy a poner 10 voy a hac mucho

más extremo 1 millón de señoras mi error

va a ser prácticamente nulo va a ser de

cero se entiende entonces este error es

dado por la cantidad de pacientes que

sucede entonces la fórmula del error

estandarizado

es cuál sería desvío estándar es la desv

es la desviación estándar desviación

estándar dividido entre la raíz de la n

entre la raíz

cuadrada de la n de la n doctor nada más

regresando la otra solo No entendí por

qué puso logarítmico el error estándar

Ah para poder quedar en cero para que me

pueda quedar en cero para que sea uno y

dos y que sean equidistantes para que me

dé una relación directamente

proporcional Okay Supongo que ya más

adelante porque todavía me cuesta como

trabajo las escalas logarítmicas Pero

más adelante no te preocupes este está

el cón para que puedas ir al cón para

que no regreses a los logaritmos y todo

eso no sale se entiende Entonces qué es

el el intervalo de confianza 95 por el

intervalo de confianza del 95 por yo lo

podría Traducir como yo lo podría

Traducir como esta posibilidad de poder

encontrar la media real a partir del

Azar sí a partir de El azar y de la

cantidad de muestra que tenga sí Y

entonces dentro de estos dos parámetros

yo voy a tener la desviación voy a tener

la la media real que puede ser una media

real que pueda ser este tras polada a

otras poblaciones se

entiende no es si repito el experimento

100 veces que sea el 95 de de la

repetición de los experimentos eso no es

no Ay si repito 100 veces el estudio

Entonces eso va a ser no no no es en

dónde va a caer el efecto de la media se

entiende dado por el azar y dado por

este y dado por el tamaño de la muestra

dado por por el tamaño del muestreo que

se

tiene hasta aquí vamos

bien muy bien entonces ya tenemos aquí

el intervalo de confianza 95 y la

siguiente pregunta que teníamos era Cuál

era la fórmula del riesgo

relativo que es Ni más ni menos que la

división entre un grupo y otro no sí

Cuál sería la

fórmula sería a ent a+ b B entre C entre

c + d a entre a + C A + B

Ajá entre C entre C +

D las dos fórmulas son exactamente

iguales solamente que una está

simplificada no entonces la que está

simplificada son los de los ors Y

entonces lo que podríamos decir es que

en tamaños muestrales muy grandes los

dos representan lo mismo si yo tengo

tamaños muestrales grandotes tanto

riesgo relativo como r representarían

Exactamente lo mismo sí Entonces sí sí

sí sí O hacemos un ejemplo Sí Sí nada

más me quiero acordar porque decía que

tiene que ser el me parece que es cuando

ya me quiero acordar una parte cuando

Cuándo es la diferencia de población que

ya hace que el or sea diferente del

rr

Okay si no no te

preocupes Oye qué están viendo

ahorita lo que pasa es que Irlanda y yo

ya estamos en tercer semestre entonces

nosotras ya nosotras ya terminamos

estadística una y

dos Ah nada en la pantalla nada nada ah

yoest

Pobre hombre firmó un contrato de amarte

y quererte toda la vida y no sabía lo

que se estaba

enfrentando no Entonces vamos aquí a

openepi están viendo mi mi pantalla de

Open p ahora no no no doctor Ay olvid

Con razón la mía no no me juró ese eso

que a ti te juron ahí se ve algo apenas

dice que compartir

pantalla pero se sigue viendo

negro ahí eh No Ay olvídenlo Bueno hay

una de Open Epic que le quería

enseñarles pero no me sale Ahora sí Ah

Okay perfecto ya se ve ya se ve Mira

Entonces nos vamos aquí A

openepi sí Y entonces aquí en openepi

hay una tabla de 2 por 2 que es lo que

nosotros habíamos

visto entonces aquí viene la enfermedad

y la exposición Y entonces por ejemplo

cuando tenemos vamos a pensar que eh que

tenemos

este que las señoras que tomen

metrotexate no es ciclofosfamida sí

tienen eh amenaza de parto pretérmino

tienen 50 voy a ponerlo en números más

grandes voy a poner lo que tienen este

30 y en cambio acá las que no toman

tienen 10 amenazas de parto pretérmino y

estas son 30 de voy a ponerle 30 de de

100 y aquí 10 de

100 Okay Más o menos con esto calculo y

lo que encuentro es obviamente los

valores de chi cuadrada no que es

estadísticamente significativo y me da

las fórmulas y entonces vean aquí como

tengo yo la el la el riesgo relativo que

es la razón de riesgos que es de 2.5 no

me salió yo creía que me saliera tres Y

en este caso me sale 2.9

lor no Entonces qué qué es lo que les

quiero decir bueno que si yo hago esta

misma

fórmula pero ahora meto más pacientes no

ahora voy a meter más pacientes voy a

meter

este 1000

pacientes

sí

la fórmula del riesgo 1000 pacientes y

aquí voy a poner

300 y acá voy a poner

100 cuando esto pasa la el riesgo

relativo 2.5 ya se parece mucho más

aladi no entonces son fórmulas que

dependen que son muy complementarias y

que depende más o menos de lo mismo no

entonces para que para que lo tengan en

mente que son muy parecidas son fórmulas

complementarias una la utilizamos el or

lo utilizamos más para estudios

transversales y el riesgo relativo más

para estudos longitudinales Okay

perfecto eso sería Ur y riesgo relativo

y después tenemos otro valor que dijimos

que era la reducción absoluta de riesgo

Qué es qué es eso este

Irlanda O sea pues tengo que la fórmula

sería a ent a+ B men c entre C + D Okay

sería la incidencia de los que no tien

nada de los observados Ah okay o la

prevalencia de los observados menos la

incidencia de los que fueron expuestos

en este caso

a la ciclofosfamida

sí Y entonces nosotros habíamos puesto

un

ejemplo No aquí en el ejemplo que

habíamos puesto es que las que tenían

ciclofosfamida vamos a poner un ejemplo

vamos a decir que el 30% tienen una

amenaza de tiene parto prematuro y las

que no tienen ciclofosfamida es un

20% de cuánto sería de cuánto sería el

riesgo relativo bueno la fórmula es muy

sencilla

sería

0.3

entre 0

punto

20% no

0.2 Ok cuánto nos da eso alguien que se

ha ido al

com 1.5 1.5

1.5

bien pero yo dije que era tres veces más

no Entonces qué les parece si ponemos 0

3 entre 0 punto 1 cuánto da eso

3 tres perfecto Ahora sí nos dio sí esto

sería un riesgo relativo de tres y la

reducción absoluta de riesgo de cuánto

sería de punto dos porque sería punto 3

menos punto 1 que sería

30% 30% de menaza de parto pretérmino

menos el 10% que presenta el otro grupo

el efecto real en este estudio no la

probabilidad de que ocurra sino el

efecto real en este estudio sería de

un 20% sí s ven la diferencia entre uno

y

otro Sí en este acá el riesgo es de tres

veces más y en este el riesgo absoluto

es esto y después tenemos la última

fórmula la última fórmula es número

necesario de

tratar qué habíamos dicho que era la

fórmula el inverso no esto es el inverso

de la reducción absoluta del uno entre r

a r bueno entre el uno entre la

reducción absoluta del riesgo el inverso

esto quiere decir es que solo es

parafrasear la inversa es solo

parafrasear No no es exactamente el

mismo término Solo que lo voy a decir de

otra manera y aquí aquí qué salió

cinco salió de cinco okay muy bien que

sería sería eh En este caso sería 1

entre Punto 2

0.2 es igual a 5 sí esto es cierto

alguien que haido es correcto Sí sí

perfecto Es

correcto 1

entre Punto 2 punto 2 es igual c Okay

perfecto

Ahora les dije yo les puse un escenario

en donde tenía este TR de riesgo con un

intervalo de confianza del 95 por de

1.2 a cinco cinco Ajá de riesgo relativo

y entonces quién dice yo primero para

qué es lo que pondría en la nota No

Entonces el escenario Adri lo podrías

volver a poner Cuál era el escenario

paciente con lupus tratada con cofos

formamida y tiene embarazo está en el

primer semestre de embarazo en el primer

trimestre de embarazo y qué le diría qué

pondrías en la nota de pronóstico e este

paciente al estar expuesta tiene un

riesgo de eh tres veces de desarrollar o

de amenaza de parto

prematuro lo que no supe la verdad

interpretar fue lo del intervalo de

confianza ella le pondría en lugar de

ponerle pronóstico reservado de

evolución dice tiene tres cómo le

pondrías tú tres veces que más riesgo

tres veces más riesgo tres veces más

riesgo de desarrollar parto prematuro o

de presentar parto

prematuro Okay eso es lo que dice muy

bien Qué dicen las demás Así le pondrían

tres veces más riesgo lo que pasa es que

en este caso el riesgo relativo se

compara a la unidad que sería la

nulidad entonces yo pondría que sería

dos veces más porque uno sería que están

iguales Entonces ella Ella dice este voy

a utilizar otra fórmula no me gustó

ninguna de las fórmulas que pusieron

aquí ella va a utilizar otra fórmula más

que es la fórmula de Rodolfo riva Ruiz

Bueno cuando no estaba haciendo caso

Carla porque sus compañeros le están

molestando Carlita Dile que estás en

clase dile no me

molesten que te molest la fórmula de

reducción de riesgo relativo

significaría uno

sí

menos el riesgo

relativo

multiplicado multiplicado por 100 esa es

una forma de verlo Sí entonces aquí

diría bueno 3 sería 300 -1 esto nos da

dos veces más riesgo es decir 200 por

más de riesgo no dos veces más riesgo al

habitual tres veces más probabilidad

Okay muy bien y tú cómo lo dirías

Lita

Pues yo lo había puesto como que las

pacientes que están embarazadas en el

primer trimestre que tienen lupus y que

tienen tratamiento con ciclofosfamida eh

tienen tres veces más probabilidad

de

este tener un parto prematuro en

comparación con aquellas que no están

recibiendo la ciclofosfamida Híjole te

vas a tardar muchísimo haciendo notas

haciendo ese chorro tan grandote no Okay

si dicen tres veces más probabilidad es

cierto si ponen dos veces más riesgo es

también cierto no pero hay otra forma de

hacerlo hay otra forma de metir el

riesgo y es intentando hacer algo que le

llamamos extrapolación

vlida entienden eso qué significa

extrapolación válida No ese término es

nuevo para mí okay La la extrapolación

válida quiere decir que yo voy a aplicar

este conocimiento que encontré en el

artículo y lo voy a aplicar a mi

práctica

clínica les queda claro porque eso fue

lo que pasó en el

artículo Pero cómo lo

aplico cómo lo aplico a mi este a mi

práctica clínica habitual bueno la

aplicabilidad resulta en que en esta

campana que es la campana de gaus esta

campana de gaus dice que la probabilidad

de que ocurra en esos en esos pacientes

es la misma que ocurre en mis pacientes

aquí y en China pero Depende de qué

probabilidad haya en mi centro Entonces

lo primero que tendría que ver Es que

aquí hay un gráfico que le llaman

gráfico de de un señor que se llama

Forrest después le cambiaron a gráfico

de El señor Forest y le quitaron la do r

no el gráfico de

Forest de mis Forest no Entonces dice

esto o gráfico de riesgos dice Aquí hay

una línea inicial y esta línea inicial

est es un valor de un y Qué significa

este

uno la nulidad O sea que son exactamente

iguales O sea que son iguales o sea como

que no hay diferencia

están mal de su cabeza eso si estuviera

haciendo una comparación entonces diría

que hay la nulidad pero Qué significa el

uno en el gráfico de forex pensando en

la extrapolación

válida la posibilidad de que ocurra cuál

la probabilidad de la ocurrencia de algo

Ajá entonces este valor de uno en

realidad es la prevalencia de la

enfermedad Esta es la prevalencia de

amenaza de parto de parto pretérmino

Cuál es la prevalencia de parto

pretérmino en el lugar donde trabajan

Adriana Lobato Tú fuiste la que

empezaste con esto Cuál es la

prevalencia de del parto pretérmino en

las mujeres con lupus en el hospital

general de México y quién lo publicó Y

quién lo dijo quier Quiero

escuchar el doctor

este el Burgos el doctor Conrado el

doctor Conrado qué encontró el doctor

Conrado no D no está no está escrito en

nuestro

centro Entonces cómo le pueden decir si

no tengo este basal cómo lo interpreto

Cómo hago la interpretación si ni

siquiera tengo ese número

Ah Esa es la parte interesante de las

guías de práctica clínica las guías de

práctica clínica se tienen que adaptar a

los lugares porque una cosa es lo que

diga el artículo que es tres veces más y

otra cosa es vamos a pensar que las

señoras con lupus del Hospital General

de México la prevalencia de parto

pretérmino sea Uy

una en

100 una en 100 de las señoras que se han

embarazado tuvo parto pretérmino

Entonces apliquemos ahora este este dato

que nosotros obtuvimos si yo le doy

ciclofosfamida va a tener tres veces más

riesgo

cierto Entonces yo tendría que

multiplicar 3 por 1% Cuánto es 3 por

1% Pues el 3%

3%

3% qué les parecería se embarazaran o no

tendrían hijos o no de 1% A

3% ver no suena tanto eh no suena nada

no Ahora imagínate que fuera uno en

100000 No pues mucho más bajo mucho más

bajo

Bueno ahora imagínate que fuera eh uno

en

10 que la prevalencia de La amenaza de

parto pretendido fuera uno en 10 será

del 10% pasaría al 30% al 30 no está ahí

ya no considerable No ahí espérate Ah

está complicada la cosa entonces vean la

importancia que tiene el conocer Cuál es

la prevalencia del evento que yo estoy

teniendo si no conozco la prevalencia

del evento que yo estoy teniendo en mi

hospital entonces me pasaría lo de Adri

no Adri es Ay qué horror se estaba

tomando ciclofosfamida no no no qué feo

Sí pero pero no sabemos qué pasa

Nosotros aquí ya estoy dando a priori

esa circunstancia ahora cómo

interpretaría en ese mismo escenario en

el escenario de uno en 100 voy a pensar

solamente el escenario de un en

100 escenario de un en 100 ahora

interpretemos del 1% al 3% ahora

interpretemos el intervalo de confianza

del 95 queé significaría ese intervalo

de confianza 95 de 1.2 a

5

voy a empezar con Carla porque Carla

dice este Carla empezó es la nulidad no

como como mis alumnos de pregrado o si

si toca si toca el uno ya ya se decidió

gua ya no es estadísticamente

significativo Entonces qué les parece si

empezamos con ella que que

este ent lo que lo que entiendo lo que

entiendo es que cuando usa pues el

gráfico de ferest y es esta

extrapolación válida menciona que uno es

igual al riesgo no sé si la palabra

correcta sería basal o sea como que el

riesgo que tendría sin este factor de

riesgo que en este caso es la ciclop

fida Entonces está diciendo que espera

Espera espera entonces aquí diríamos

Bueno en este escenario sin

ciclofosfamida tienen 1% de riesgo Ese

es el

exactamente

Elida me sube a 3% 3% Ajá Entonces ese

riesgo también tiene un intervalo del 95

que está entre 1.2 Y 5% entonces quiere

decir que puede estar muy parecido al

basal que es uno

eh o ser tan alto como o ser tan alto lo

más alto posible que sería 5% en este

cálculo que hemos hecho nosotros Okay

más ahí quedó el intervalo de confianza

el intervalo de confianza dado por el

azar y el tamaño de muestra nos

demuestra que hay una variabilidad muy

grande qué le dirían esa

señora

qué le dirían ustedes si le dijeran a mi

esposa mi esposa como tiene un gran

problema de de ser catastrofista sería

siempre se pone en el peor escenario

siempre así Ay no no no no no para mi

suerte como yo siempre tengo la mala

suerte del mundo si me toca a mí a mí me

tocaría el

5% pero igual y ustedes no son

catastrofistas Carlita Y ustedes dirán

púchale pues 1.2 pues éntrale no Dale

duro no Dale no te voy a decir un pua

Qué bonitos ojos ti

no se entiende Irlanda Se Ha oído esa

canción

reget qué harían ustedes cómo lo

tradujeron

ustedes qué le dirían a la paciente

Irlanda o

sea para que ella lo entendiera claro

por supuesto

estamos la maa para que ellos nos

entiendan no lo hacemos para aquí

decaros y decir Oh las fórmulas y y la

reducción de riesgo la nulidad es que si

toca el unoa en la

nulidad claro estoy haciendo burla

gach lo sé doctor Pero tan

horrible siéntase En la confianza

de gracias muchas gracias Qué le dirían

qué respondiste tú estimada

guita Cómo abordarías ese

paciente Pues es que al final o sea está

casi triplicando su riesgo de que de que

tenga un parto pretérmino

Okay si lo de le vas a decir este valor

de aquí vas a tomar el valor de la media

sí Sí qué le

dirías O sea pues le explicaría que que

bueno primero que al al ser una paciente

con con determinada enfermedad que en

este caso es lupus pues tiene que tener

tratamiento no pero que finalmente si

ella decide embarazarse eh tiene una

probabilidad tres veces más alta de que

tenga un parto prematuro O sea que su

hijo nazca antes de tiempo

entonces

Ay doctora eso es muchísimo tres veces

se triplica el riesgo eso es muchísimo

entonces qu me qué me aconseja me

embarazo no me

embarazo tucu tucu tucu se quedó callada

adril bato tu turno estás delante de una

paciente en donde el riesgo de amenaza

pretérmino es uno en 100 y ese TR de

media Se incrementa solo al 3% te

escuchamos Hola doctora qué crees Estoy

embaraz Bueno pues con el tratamiento

con el que usted está en este momento eh

eso le confiere una probabilidad de que

tenga un parto pretérmino de que aumente

esa probabilidad que todas las pacientes

pueden presentar en doctora aumenta mi

riesgo de parto doctora entonces voy a

tener un niño pretérmino es lo que me

está

diciendo que existe la posibilidad de

que se vea incrementado ese ese riesgo

Ay no me diga no me diga y como de

cuánto

es un 3% aproximadamente Ay Ay doctora

Pues casi nada No manches pues Ay pues

es poquitito Ay ya me había asustado Yo

pensé que ya se me iba a salir el

bebé se entiende se entiende Como se

entiende Como si nosotros decimos es

tres veces más el riesgo entonces uno

como paciente casi siempre estaría

enloquecido

Sí pensando no olvídalo No hombre no no

no no me embarazo y este ya yo soy el

5% no 5% el intervalo de confianza del

5% No pues ya bailó pero si fuera 5%

entonces aquí el intervalo confianza

diría Híjole va desde que prácticamente

nada de de incremento de riesgo que ser

el 1.2 a un 5% más en el peor

escenario Y entonces le dice señora pues

usted dele duro No usted dele mañana

tarde y noche cuando llegue el señor de

guardia ahí lo agarra no ahí está tiene

no sin ahí lo agarra Tempranito en la

mañana no y en la tarde no y eches unos

alcoholes y dele duro No pero si el

riesgo Fuera mayor entonces diríamos esa

extrapolación válida Es lo que hacen las

guías de práctica clínica La

extrapolación válida Es Este lenguaje

que nosotros podemos decir y entonces

esa es una de las razones por las cual

en las guías de práctica clínica tenemos

que nosotros utilizar la literatura que

nosotros tenemos en México para poder

este con la literatura que está en

México nosotros poder interpretarlo y

decir cómo funciona Sí sí me explico ya

están los estudios en otros lados y

ahora yo los interpreto busco los

artículos que están en México y puedo

terminar diciendo qué creen ni siquiera

en el en el estudio en en el Hospital

General de México ni siquiera hemos

hecho ese estudio de las mujeres

embarazadas me lleva la que me trujo Eso

sí andamos con las moléculas y ay sí sí

sí sí sí estamos viendo este estamos

viendo este el genoma completo no de

este sí y las moléculas genéticas pero

ni siquiera sabemos Cuántas embarazadas

tienen amenaza de parto

preto dijera mi esposa primero apréndase

a limpiar la nariz y después vienen aquí

a hacer su estudios de investigación

raros Por qué Porque no podría nosotros

si no tenemos esa prevalencia no se

podría ajustar los resultados de los

ensayos clínicos a la prevalencia de lo

que está sucediendo sí no podría decirlo

más que no si Se incrementa 1.3 dos sí

sí sí no no toca la unidad no no no no

no no es estadísticamente significativo

sí sí sí sí sí sí la pz menor de 0.5 Y

qué

dije qué dije no dije nada porque

dependo de la prevalencia y la

enfermedad depende de la extrapolación

válida para poder llevar a todo esto a

buen término de otra manera sería como

la canción de A full on the Hill no O

sea estaría diciendo locuras que nadie

entiende Y que no tienen Aplicación como

tal sale muy bien Bueno pues una vez

dicho esto este hasta aquí le dejamos

para la clase de hoy para la próxima

clase les voy a dejar leer unos

artículos ustedes busquen otros más pero

vamos a intentar hacer la discusión de

Por qué Cuáles son los pros y los

contras del uso de las guías de práctica

clínica y vamos a intentar hacer como

ahorita jugar al abogado del pros

y contras nada es nada Es bueno ni nada

Es malo sino todo es una serie de grises

tenemos esta escala de grises en donde a

veces funciona a veces no Y eso es lo

que queremos llegar para poder entender

Cuáles son los pros y contras los sí Y

creo que están muy bien en sus

conocimientos creo que la llevan ya

saben sumar y restar no saben logaritmos

Pero saben su y

restar no entonces este Y entonces así

Seguiremos les parece bien llenando

huecos y este y y seguiendo con la clase

Entonces nos vemos para la próxima clase

Adri do artículos nos los manda al chat

Yes okay Y entonces el horario sería

este cierto a las 10:30 de 10:30 de

10:30 a 11:30 voy a intentar que hac

11:30 hoy se me fue hasta las 12 pero

voy a intentar que sea más o menos de

10:30 11:30 si no va a ser de

12 Sí no hay problema Está bien muchas

gracias doctor chao bye nos

vemos