🔵EXPEDIENTE CLINICO-NOM-004-SSA ¿Que Es?Resumen FACIL Y RAPIDO Enfermeria, Medicina

Summary

Este vídeo ofrece un resumen detallado de la Norma Oficial Mexicana 004 del expediente clínico, destacando su importancia para el personal de salud. Se explica cómo se conforma, incluyendo datos generales, historia clínica y hoja de enfermería, y se mencionan los requisitos para su elaboración, integración y conservación. Además, se abordan aspectos clave como la confidencialidad y la propiedad de los expedientes, así como las pautas para notas médicas y quirúrgicas, resaltando la necesidad de un lenguaje técnico claro y legible sin enmendaduras.

Takeaways

• 📋 La Norma Oficial Mexicana 004 establece criterios para el uso y administración del expediente clínico en el sector salud.
• 🏥 El expediente clínico es un conjunto de información personal y médica del paciente, integrada por diversos documentos y registros.
• 🩺 Los procesos que abarcan el expediente clínico incluyen su elaboración, integración, archivo, conservación y confidencialidad.
• 👩‍⚕️ El expediente clínico es obligatorio para el personal de salud en cualquier institución pública, privada o social del Sistema Nacional de Salud.
• 📝 El expediente clínico incluye la historia clínica del paciente, con información sobre antecedentes familiares, personales, y resultados de estudios médicos.
• 🗂️ La historia clínica debe incluir datos vitales como signos, temperatura, frecuencia cardíaca, respiratoria, peso y talla.
• ⏳ Los expedientes clínicos deben conservarse por un mínimo de cinco años a partir del último acto médico.
• 💉 La hoja de enfermería debe elaborarse en cada turno, y registrar administración de medicamentos, procedimientos y observaciones.
• 📉 La valoración del dolor en los pacientes se realiza mediante la escala EVA, utilizada para medir la intensidad del dolor.
• ⚠️ Las notas médicas y de enfermería deben escribirse de manera legible, sin enmendaduras ni abreviaturas.

Q & A

¿Cuál es el objetivo de la Norma 004 del expediente clínico según el guion?

El objetivo de la Norma 004 del expediente clínico es establecer los criterios necesarios para su uso, administración y criterios administrativos del expediente clínico.

¿Qué procesos están involucrados en la norma 004 del expediente clínico?

Los procesos involucrados incluyen la elaboración, integración, archivo, conservación y confidencialidad del expediente clínico.

¿Para qué sectores es obligatorio conocer la norma 004 del expediente clínico?

Es obligatorio para todo el personal del área de la salud de cualquier sector público, social y privado del sistema nacional de salud.

¿Qué información debe contener el expediente clínico según la norma 004?

El expediente clínico debe contener información y datos personales del paciente, incluyendo documentos gráficos, escritos, imagenológicos, electrónicos y de cualquier otra índole en medicina.

¿Cuál es la estructura mínima que debe tener la historia clínica en el expediente clínico?

La historia clínica debe incluir al menos: ficha de identificación, antecedentes heridos familiares, antecedentes personales patológicos, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, hábitos, signos vitales, temperatura, frecuencia cardíaca, respiratoria, peso, talla y resultados de estudios de laboratorio.

¿Cuánto tiempo se debe conservar la historia clínica del paciente según la norma?

La historia clínica del paciente debe ser conservada por un periodo mínimo de cinco años a partir de la fecha del último acto médico.

¿Quién es el propietario de los expedientes clínicos según lo establecido en el guion?

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de los servicios médicos que los genera.

¿Qué información debe contener cada nota médica en el expediente clínico?

Cada nota médica debe contener el nombre completo del paciente, fecha de elaboración, edad, sexo y fecha de nacimiento.

¿Cómo se debe elaborar la hoja de enfermería según la norma 004?

La hoja de enfermería debe elaborarse por el personal en turno, matutino, vespertino, nocturno y especial según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento, y debe contener hábitos, signos vitales, administración de medicamentos, procedimientos realizados y observaciones.

¿Qué escalas son comunes para valorar el dolor y el riesgo de caídas en el expediente clínico?

Para valorar el dolor se utiliza comúnmente la escala de EBA, y para el nivel de riesgo de caídas se utiliza la escala de Downton.