🔵EXPEDIENTE CLINICO-NOM-004-SSA ¿Que Es?Resumen FACIL Y RAPIDO Enfermeria, Medicina
Summary
TLDREste vídeo ofrece un resumen detallado de la Norma Oficial Mexicana 004 del expediente clínico, destacando su importancia para el personal de salud. Se explica cómo se conforma, incluyendo datos generales, historia clínica y hoja de enfermería, y se mencionan los requisitos para su elaboración, integración y conservación. Además, se abordan aspectos clave como la confidencialidad y la propiedad de los expedientes, así como las pautas para notas médicas y quirúrgicas, resaltando la necesidad de un lenguaje técnico claro y legible sin enmendaduras.
Takeaways
- 📋 La Norma Oficial Mexicana 004 establece criterios para el uso y administración del expediente clínico en el sector salud.
- 🏥 El expediente clínico es un conjunto de información personal y médica del paciente, integrada por diversos documentos y registros.
- 🩺 Los procesos que abarcan el expediente clínico incluyen su elaboración, integración, archivo, conservación y confidencialidad.
- 👩⚕️ El expediente clínico es obligatorio para el personal de salud en cualquier institución pública, privada o social del Sistema Nacional de Salud.
- 📝 El expediente clínico incluye la historia clínica del paciente, con información sobre antecedentes familiares, personales, y resultados de estudios médicos.
- 🗂️ La historia clínica debe incluir datos vitales como signos, temperatura, frecuencia cardíaca, respiratoria, peso y talla.
- ⏳ Los expedientes clínicos deben conservarse por un mínimo de cinco años a partir del último acto médico.
- 💉 La hoja de enfermería debe elaborarse en cada turno, y registrar administración de medicamentos, procedimientos y observaciones.
- 📉 La valoración del dolor en los pacientes se realiza mediante la escala EVA, utilizada para medir la intensidad del dolor.
- ⚠️ Las notas médicas y de enfermería deben escribirse de manera legible, sin enmendaduras ni abreviaturas.
Q & A
¿Cuál es el objetivo de la Norma 004 del expediente clínico según el guion?
-El objetivo de la Norma 004 del expediente clínico es establecer los criterios necesarios para su uso, administración y criterios administrativos del expediente clínico.
¿Qué procesos están involucrados en la norma 004 del expediente clínico?
-Los procesos involucrados incluyen la elaboración, integración, archivo, conservación y confidencialidad del expediente clínico.
¿Para qué sectores es obligatorio conocer la norma 004 del expediente clínico?
-Es obligatorio para todo el personal del área de la salud de cualquier sector público, social y privado del sistema nacional de salud.
¿Qué información debe contener el expediente clínico según la norma 004?
-El expediente clínico debe contener información y datos personales del paciente, incluyendo documentos gráficos, escritos, imagenológicos, electrónicos y de cualquier otra índole en medicina.
¿Cuál es la estructura mínima que debe tener la historia clínica en el expediente clínico?
-La historia clínica debe incluir al menos: ficha de identificación, antecedentes heridos familiares, antecedentes personales patológicos, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, hábitos, signos vitales, temperatura, frecuencia cardíaca, respiratoria, peso, talla y resultados de estudios de laboratorio.
¿Cuánto tiempo se debe conservar la historia clínica del paciente según la norma?
-La historia clínica del paciente debe ser conservada por un periodo mínimo de cinco años a partir de la fecha del último acto médico.
¿Quién es el propietario de los expedientes clínicos según lo establecido en el guion?
-Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de los servicios médicos que los genera.
¿Qué información debe contener cada nota médica en el expediente clínico?
-Cada nota médica debe contener el nombre completo del paciente, fecha de elaboración, edad, sexo y fecha de nacimiento.
¿Cómo se debe elaborar la hoja de enfermería según la norma 004?
-La hoja de enfermería debe elaborarse por el personal en turno, matutino, vespertino, nocturno y especial según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento, y debe contener hábitos, signos vitales, administración de medicamentos, procedimientos realizados y observaciones.
¿Qué escalas son comunes para valorar el dolor y el riesgo de caídas en el expediente clínico?
-Para valorar el dolor se utiliza comúnmente la escala de EBA, y para el nivel de riesgo de caídas se utiliza la escala de Downton.
Outlines
📚 Resumen de la Norma 004 del Expediente Clínico
Este primer párrafo presenta un resumen de la Norma Oficial Mexicana 004, enfocado en el expediente clínico. Se destaca que esta norma establece criterios para el uso y administración del expediente clínico, siendo obligatoria en todos los procesos que involucren este documento. Se menciona que el expediente clínico es un conjunto de información y datos personales de un paciente, que incluye documentos gráficos, escritos, imagenológicos, electrónicos y otros tipos de información médica. El video pretende brindar herramientas a enfermeras, enfermeros y estudiantes de enfermería, y se les anima a suscribirse al canal para recibir más contenido relevante.
🏥 Detalles sobre el Expediente Clínico y su Manejo
El segundo párrafo profundiza en la estructura y contenido del expediente clínico, explicando que debe contener información general del establecimiento y datos personales del paciente. Se detalla que la historia clínica es un componente esencial, que debe incluir antecedentes familiares, personales, patológicos, resultados de laboratorios y diagnósticos. Además, se menciona la importancia de las notas médicas, que deben contener información específica como el nombre del paciente, fecha de elaboración, edad, sexo y fecha de nacimiento. Se enfatiza la necesidad de integrar toda la información médica relevante en un solo expediente clínico cuando se proporcionan varios servicios de diferentes ramas. También se tocan aspectos específicos de la enfermería, como la hoja de enfermería y su elaboración por personal de turno, así como la importancia de la evaluación del dolor y el nivel de riesgo de caídas.
Mindmap
Keywords
💡Norma 004
💡Expediente clínico
💡Confidencialidad
💡Historia clínica
💡Hoja de enfermería
💡Notas médicas
💡Escala de EVA
💡Riesgo de caídas
💡Lenguaje técnico médico
💡Conservación del expediente clínico
Highlights
Resumen sobre la Norma 004 del expediente clínico, crucial para el personal de enfermería.
Norma oficial mexicana 0 04, SSA3 2012, establece criterios para el uso y manejo del expediente clínico.
El expediente clínico es obligatorio en todos los procesos que involucren atención médica.
El expediente clínico incluye información y datos personales de pacientes en establecimientos médicos.
La historia clínica es el núcleo del expediente clínico, integrada por diversos tipos de documentos y datos.
Se requiere conocer la conformación del expediente clínico para su correcta administración.
El expediente debe contener datos generales como tipo de establecimiento y datos del mismo.
La historia clínica debe incluir antecedentes familiares, personales y patológicos.
Exploración física con signos vitales y datos de salud es parte fundamental de la historia clínica.
Resultados de laboratorio y diagnósticos clínicos son parte del expediente clínico.
Las notas médicas deben contener información detallada y estar en buen estado.
La hoja de enfermería debe ser elaborada por personal de enfermería según turnos y normas internas.
La hoja de enfermería debe incluir hábitos, signos vitales y administración de medicamentos.
La valoración del dolor y el nivel de riesgo de caídas son aspectos clave en la atención enfermería.
Las notas del expediente deben estar en lenguaje técnico médico y sin enmendaduras.
La norma 04 dicta cómo realizar una nota quirúrgica, información útil para la enfermería.
El video ofrece información adicional sobre la normativa y prácticas en el expediente clínico.
Transcripts
enfermeras y enfermeros y estudiantes
los que me sintonicen por este tu canal
preferido de enfermería que te darán las
herramientas del día a día en el
hospital bien hoy te traigo el resumen
sobre la norma 004 del expediente
clínico súper importante de conocer ya
que sobre esto trabajaras un día a día
además que es el expediente clínico cómo
se conforma al expediente clínico y
quién integra el expediente clínico todo
eso y mucho más en este vídeo bien me
llaman los suárez suscríbete comenta
trato de responderle en prácticamente a
todos y bueno sin más preámbulos vamos
con el vídeo norma oficial mexicana 0 04
s s a 3 2012 del expediente clínico para
empezar recuerda que esto solamente es
un resumen hecho por mí con los puntos
más importantes a mi parecer sin embargo
si quieres ir a leer el documento
oficial que lo voy a dejar en un link
acá abajo bien sabiendo esto empecemos
bien la norma 04 del expediente clínico
tiene como objetivo establecer los
criterios necesarios para
su uso más lejos y criterios
administrativos del expediente clínico y
bueno voy a recalcar que todo esto será
obligatorio en cualquier proceso que
conlleve al expediente clínico ok y por
eso su importancia sobre el conocimiento
que tenga sobre ella
cuáles son estos procesos bien será el
proceso de elaboración integración
archivo conservación y confidencialidad
del mismo y bueno su campo de aplicación
será todo el personal del área de la
salud de cualquier sector público social
y privado del sistema nacional de salud
bien empecemos por lo más básico que es
el expediente clínico bien el expediente
clínico es el conjunto de información y
datos personales de un paciente que se
integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica
el cual consta de documentos gráficos
escritos imagenológicos electrónicos y
de cualquier otra índole en medicina en
los cuales el personal de salud deberá
hacer los registros anotaciones en su
caso constancia y certificaciones
correspondientes a las intervenciones en
la atención médica del paciente
todo esto con las disposiciones
jurídicas sobre esta norma bien todo el
expediente clínico deberá tener los
siguientes datos generales el tipo del
establecimiento de esta clínica
sanatorio hospital o centro de salud el
nombre y domicilio del establecimiento y
en su caso el nombre de la institución a
la que pertenece por ejemplo si
perteneces ya me hice en weems bien como
se integra el expediente clínico el
expediente clínico se integra por toda
la información generada de la atención
médica que se le ha brindado al paciente
desde su ingreso hasta la última
consulta en el instituto bien éste
estará formado primeramente por la
historia clínica que debe tener la
historia clínica bueno esto será en el
orden señalado los apartados siguientes
por lo mismo debes aprender te bien este
orden interrogatorio deberá atender como
mínimo
ficha de identificación en su caso grupo
étnico antecedentes heridos familiares
antecedentes personales patológicos
interrogatorio por aparatos y sistemas
exploración física deberá tener como
mínimo hábitos exterior signos vitales
temperatura función arterial frecuencia
cardíaca y frecuencia respiratoria peso
y talla y en su caso específicamente la
información que corresponda a la materia
del especialista o del profesional de la
salud en este caso podrían ser
odontólogos psicólogos nutriólogos y
otros profesionales si es que lo
requieren resultados previos actuales de
estudios de laboratorio gabinete u otros
diagnósticos o problemas clínicos
pronóstico e indicación terapéutica del
profesional para el paciente después
pasamos a otro tipo de documentos en
este serán la aguja la enfermería en un
momento hablaremos sobre lo que nos
dicta la norma 04 de esto hoja de
indicaciones médicas bueno no hay mucho
que decir
las notas médicas también aunque la
norma nos da diferentes situaciones como
notas de evolución notas interconsulta
notas de referencia o de traslado
prequirúrgicas etcétera etcétera para
estos apartados no entraré mucho en
detalles ya que sería exageradamente
largo aunque te dejo información sobre
estas en esta captura si quieres leer
con calma sólo con pausa al vídeo y lee
tranquilamente sigamos
puntos importantes sobre la norma la
historia clínica del paciente deberá ser
conservado por un periodo mínimo de
cinco años contados a partir de la fecha
del último acto médico los expedientes
clínicos son propiedad de la institución
o del prestador de los servicios médicos
que los genera todas las notas médicas
deberán contener nombre completo del
paciente fecha de elaboración edad sexo
y fecha de nacimiento cuando en un mismo
establecimiento para la atención médica
se proporcionen varios servicios de
diferentes ramas deber a todo esto
enterarse en un solo expediente clínico
después para el apartado de enfermería
en específico la hoja de enfermería nos
describe que la hoja de enfermería
deberá elaborarse por el personal en
turno matutino vespertino nocturno y
especial según la frecuencia establecida
por las normas internas del
establecimiento
ya sea dos veces tres veces esto variará
un poco
bien deberá contener como mínimo hábitos
exterior gráfica de signos vitales
administración de medicamentos fecha
hora cantidad y vía prescrita
procedimientos realizados y
observaciones no me di cuenta que me
hicieron falta estos dos puntos muy
importantes cuando estaba grabando esta
parte de la hoja la enfermería así que
lo voy a meter porque es valioso saberlo
valoración del dolor localización y
escala y nivel de riesgo de caídas
valoración del dolor solamente se
refiere a que debemos valorar en base a
una escala y localizarlo en nuestro auto
de enfermería bien la escala primordial
que todos los hospitales prácticamente
usan será la escala de eba que te
permite medir la intensidad del dolor
mediante las expresiones del rostro de
tu paciente
ahora bien pasamos a nivel de riesgo de
caídas la más utilizada será la escalada
de caídas de downton por su facilidad de
usar voy a dejar las tablas aquí para
que puedas y las veas tranquilamente no
voy a entrar mucho en detalle
sigamos
hay puntos importantes que tal vez no
vienen específicamente en el apartado de
enfermería pero que si aplican para
enfermería por ejemplo para las notas de
enfermería la norma nos dicta todas las
notas del expediente deberán expresarse
en lenguaje técnico médico sin
abreviaturas con letra legible sin
enmendar duras ni tachaduras ojo sin
enmendaduras porque si nos toca ver que
algunas enfermeras o médicos se
equivocan le ponemos corrector o
tratamos de borrar con un bisturí y
conservarlo en buen estado esto se
vuelve un poco complicado en papel pero
al tener un expediente clínico
electrónico esto se cumple muy
fácilmente para el expediente clínico
electrónico hay otra norma pero después
hablaremos en otro vídeo de esto a ver
hay otro apartado que sinceramente
ignoraba hasta el día de hoy donde nos
dice cómo hacer una nota quirúrgica
aunque está dirigida específicamente
para médicos me parece que muchas veces
enfermería
adaptación a este apartado comúnmente
por lo tanto si quieres un curso sobre
batas quirúrgicas suscríbete y
comentarlo aquí abajo en fin hasta aquí
llegamos con el vídeo si te gusto hazme
favor de regalarme un like suscribirte y
por qué no a comentar algo trato de
responderle prácticamente todos como lo
dije al principio bien sin más que decir
[Música]
ah
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