Ventiler en réanimation - Back to basics : la physiologie de la ventilation mécanique ? - SFAR 2024

Summary

Ce script présente un exposé sur les effets physiopathologiques de la ventilation mécanique, notamment les lésions pulmonaires, les effets hémodynamiques et l'impact sur le diaphragme. Il explore les stratégies pour minimiser les effets nuisibles, comme la réduction des volumes courants et l'ajustement des réglages du ventilateur pour promouvoir le travail respiratoire du patient. L'importance de l'humidification, de l'échauffement et de la gestion de la sédation est soulignée. Le message clé est de réduire au minimum l'usage de la ventilation invasive tout en adaptant le traitement au patient pour améliorer son pronostic.

Takeaways

• 😀 La ventilation mécanique est non physiologique, provoquant des traumatismes tels que le barotraumatisme et le biotraumatisme en raison de la pression positive exercée sur les poumons.
• 😀 La ventilation mécanique peut provoquer une dysfonction diaphragmatique, et l’utilisation prolongée de la sédation aggrave cette condition.
• 😀 Le contrôle du volume courant (Vt) et de la pression de plateau est essentiel pour minimiser les risques de lésions pulmonaires induites par la ventilation.
• 😀 La ventilation non invasive (VNI) a un effet bénéfique sur la fonction cardiaque, en réduisant la charge sur le ventricule droit dans des conditions comme l'œdème pulmonaire aigu.
• 😀 L'utilisation de modes spontanés ou assistés, plutôt que de la ventilation complètement contrôlée, permet de préserver la fonction diaphragmatique et de réduire les dommages mécaniques.
• 😀 La mesure de la compliance respiratoire et de la pression de conduite (driving pressure) sont cruciales pour évaluer le risque de lésions pulmonaires.
• 😀 La gestion du débit ventilatoire, y compris la température et l'humidité de l'air inspiré, est essentielle pour préserver la fonction des voies respiratoires supérieures et prévenir les complications.
• 😀 Interrompre la sédation aussi rapidement que possible après une chirurgie améliore le pronostic du patient et favorise une extubation réussie.
• 😀 Il est important d'adapter le ventilateur au patient plutôt que d'adapter le patient au ventilateur en augmentant la sédation, ce qui permet de réduire les effets négatifs de la ventilation mécanique.
• 😀 La ventilation mécanique devrait être arrêtée le plus tôt possible pour éviter les impacts négatifs prolongés, mais un soutien adéquat est nécessaire pour éviter les effets indésirables liés à une assistance excessive.

Q & A

Pourquoi la ventilation mécanique est-elle considérée comme non physiologique ?

La ventilation mécanique est non physiologique car elle remplace la ventilation spontanée par une ventilation à pression positive, ce qui entraîne des effets secondaires tels que la biotrauma, le barotrauma, le volutrauma et des effets sur la fonction diaphragmatique et cardiovasculaire.

Quels sont les effets de la ventilation mécanique sur les poumons ?

Les effets sur les poumons incluent des lésions mécaniques comme le biotrauma, causé par une inflammation et la formation d'atélectases, ainsi que le volutrauma et le barotrauma, qui surviennent lorsque le volume ou la pression de ventilation est trop élevé, endommageant les tissus pulmonaires.

Quelles sont les conséquences sur la fonction diaphragmatique lors de la ventilation mécanique ?

La ventilation mécanique peut altérer la fonction diaphragmatique, surtout en cas de durée prolongée de sédation. Cela dépend de la gravité de la pathologie respiratoire, de la durée de la ventilation et de l’interaction avec la fonction respiratoire préalable du patient.

Quels effets cardiovasculaires sont associés à la ventilation mécanique ?

Les effets cardiovasculaires incluent une diminution du retour veineux et de la fonction ventriculaire gauche, en raison de l'augmentation de la pression intrathoracique. Cela peut entraîner une décompensation hémodynamique, mais aussi une réduction de la charge après-systolique du ventricule gauche, ce qui peut avoir un effet bénéfique dans certains cas comme l'AP.

Comment réduire les effets indésirables de la ventilation mécanique ?

Pour limiter les effets indésirables, il est essentiel de réduire le volume courant, d’adopter des modes de ventilation spontanée ou assistée, et de bien ajuster les paramètres de ventilation pour maintenir un équilibre entre la participation du patient et le soutien mécanique.

Pourquoi est-il important d’ajuster les paramètres de la ventilation en fonction de la pression et de la compliance ?

L’ajustement des paramètres permet de réduire les risques de barotrauma et de volutrauma. Une meilleure compliance pulmonaire facilite la ventilation, tandis que la pression de plateau doit être strictement surveillée pour éviter des lésions pulmonaires.

Que signifie la pression de conduite et pourquoi est-elle importante ?

La pression de conduite est la différence entre la pression de plateau et la PEEP. Elle est utilisée comme indicateur de la mécanique pulmonaire. Une pression de conduite plus faible est associée à une meilleure compliance et réduit le risque de lésions pulmonaires liées à la ventilation.

Quels sont les risques associés à l’hyperoxie et à la gestion de l’oxygénation pendant la ventilation ?

L'hyperoxie, ou la sur-oxygénation, peut entraîner des effets délétères. Il est donc recommandé de maintenir une saturation en oxygène entre 92 % et 96 %, en ajustant l'oxygène administré pour éviter l’hypoxémie sans atteindre des niveaux d'oxygène excessifs.

Comment les caractéristiques de la lésion pulmonaire influencent-elles la stratégie de ventilation ?

Les lésions pulmonaires peuvent être focales ou diffuses, et la stratégie de ventilation doit être adaptée en fonction de la morphologie des lésions observées. Par exemple, pour les lésions focales, il est préférable de minimiser les manœuvres de recrutement et de favoriser la position en décubitus ventral, tandis que pour les lésions diffuses, les manœuvres de recrutement peuvent être plus bénéfiques.

Quel rôle joue la pression œsophagienne dans l'évaluation de la ventilation mécanique ?

La pression œsophagienne permet d'estimer la pression pleurale, offrant ainsi une évaluation plus précise de la pression transpulmonaire réelle. Cela aide à mieux ajuster les paramètres de la ventilation pour minimiser les lésions pulmonaires.