Aula 9# Desafio TEMFC 2024 | DRC, calculose renal e incontinência urinária
Summary
TLDRThe transcript is from a medical lecture focusing on three key topics: chronic kidney disease, nephrolithiasis, and urinary incontinence. It emphasizes the importance of early diagnosis and management of these conditions, particularly in primary care settings. The lecture discusses risk factors, diagnostic criteria, and treatment approaches, highlighting the need for a multidisciplinary strategy to improve patients' quality of life. The speaker also stresses the significance of lifestyle changes, pharmacological treatments, and the role of physical therapy in managing urinary incontinence.
Takeaways
- 📚 The importance of focusing on the 15 main topics from the last exam editions, which represent 60% of the content addressed in recent tests.
- 🗓 Follow a daily study schedule with classes at 8 PM on YouTube from Monday to Saturday, reserving Sundays for simulations.
- 📝 After class, make notes in your review notebook and actively practice what was taught to reinforce learning.
- 🌟 The class content is available for only 24 hours, so stay on track with the schedule to not miss out on crucial study material.
- 🏥 Understand the key differences between chronic kidney disease and acute kidney injury, and recognize their risk factors and diagnostic criteria.
- 💡 Chronic kidney disease affects up to 10% of the global population, with hypertension being the leading cause at 34% of cases in Brazil.
- 🔎 Use reliable formulas and tools to calculate the glomerular filtration rate (GFR) for diagnosing chronic kidney disease accurately.
- 🚫 Do not underestimate the importance of early diagnosis and management of chronic kidney disease to prevent further progression.
- 💧 Adequate hydration is crucial for patients with nephrolithiasis to facilitate the expulsion of kidney stones.
- 🩺 Incontinence is a prevalent condition in the elderly, affecting their quality of life, and requires a multidisciplinary approach for effective management.
- 🚫 Avoid common mistakes in managing urinary incontinence, such as undervaluing the condition, indiscriminate use of tests, and not considering non-pharmacological treatments.
Q & A
What is the main focus of the 21-day review challenge mentioned in the transcript?
-The main focus of the 21-day review challenge is to help participants concentrate on the 15 main topics that have been most prevalent in recent exam content, which represents 60% of the material covered in the last exams.
What is the significance of the daily 8 PM classes on YouTube from Monday to Saturday?
-The daily 8 PM classes on YouTube are part of the review schedule for the 21-day challenge, aiming to provide consistent and structured learning opportunities for participants.
Why is it important for participants to complete the challenge's schedule and not just study on their own?
-Studying on their own would require going through approximately 5000 pages of material, whereas the challenge helps condense the study material and focus on the most relevant topics, making the review process more efficient and targeted.
What is the recommended action after each class in the challenge?
-After each class, participants are encouraged to take notes in their review notebook, highlighting the main learning points and actively engaging in recall exercises taught during the class.
What is the significance of the patient's hypertension and diabetes in the context of chronic kidney disease?
-Hypertension and diabetes are two of the most significant risk factors for chronic kidney disease. The patient's uncontrolled hypertension and likely diabetes contribute to the development of chronic kidney disease, making it a primary diagnostic consideration.
What are the criteria for diagnosing chronic kidney disease?
-The criteria for diagnosing chronic kidney disease include a minimum of 3 months of illness duration, presence of hematuria and/or proteinuria, and a glomerular filtration rate above 60 or below 30 ml per minute, independent of urinary analysis.
How does the chronic kidney disease prevalence in Brazil compare to the global rate?
-Chronic kidney disease affects up to 10% of the global population. In Brazil, hypertension is the leading cause, accounting for 34% of patients, followed by diabetes.
What are the main types of renal calculi?
-The main types of renal calculi are infectious and non-infectious. Non-infectious calculi are more common, with calcium oxalate being the most prevalent, followed by uric acid calculi and infectious calculi composed of struvite (calcium phosphate, ammonium, and magnesium).
What is the recommended follow-up for patients with chronic kidney disease?
-Patients with chronic kidney disease should be followed up according to the stage of their condition. If their glomerular filtration rate is above 30, they can be managed in primary care. However, if the rate falls below 30, they must be referred to a nephrologist for further management and consideration of renal replacement therapy.
What are the common risk factors for urinary incontinence in elderly patients?
-Common risk factors for urinary incontinence in elderly patients include age, obesity, smoking, and previous pregnancies. Additionally, conditions like prostatic obstruction in men and a history of respiratory illnesses can contribute to incontinence.
What is the importance of a multidisciplinary approach in managing urinary incontinence?
-A multidisciplinary approach is essential in managing urinary incontinence because it addresses the complex nature of the condition. It involves not just medical treatment, but also lifestyle changes, physiotherapy, and psychological support, which can significantly improve the patient's quality of life.
Outlines
📚 Introduction to the 21-Day Review Challenge
The paragraph introduces the 21-Day Review Challenge, a program designed to help individuals prepare for exams by focusing on the 15 main topics from recent exams. The challenge includes daily lessons at 8 PM on YouTube from Monday to Saturday, with Sundays reserved for mock exams. The importance of participating in the mock exams and making notes after each lesson is emphasized. The speaker, Hélio, a co-founder of the Med Experts Institute, encourages attendees to stay active in the challenge and shares the benefits of perseverance.
👨⚕️ Clinical Case Discussion: Chronic Kidney Disease
This section delves into a clinical case of a 56-year-old patient presenting with hypertension, diabetes, and other symptoms. The speaker, Lucas, a urologist, discusses the diagnosis of chronic kidney disease (CKD) and its prevalence, with hypertension and diabetes being the leading causes. The importance of early detection and management of risk factors is highlighted, along with the use of formulas to calculate the glomerular filtration rate (GFR) and classify the disease stage. The case of another patient, Maria, is used to illustrate the application of these concepts in clinical practice.
📈 Understanding Chronic Kidney Disease Stages
The paragraph explains the classification of CKD based on the GFR levels, with patients being managed in primary care settings until their GFR drops below 30 ml/min, at which point they should be referred to a nephrologist. The speaker emphasizes the importance of monitoring patients with risk factors for CKD progression and the need for early diagnosis and treatment to prevent complications. The section also discusses the asymptomatic nature of early CKD and the significance of laboratory tests in identifying the disease.
💎 Nephrolithiasis: Causes and Management
Nephrolithiasis, or the formation of kidney stones, is the focus of this section. The speaker describes the causes of kidney stones, including genetic factors and the formation of calculi due to an imbalance in urinary saturation. The most common types of kidney stones are calcium oxalate stones, followed by uric acid stones and infectious stones. The clinical presentation of kidney stone disease is discussed, along with the importance of hydration and the use of medications to manage pain and facilitate stone passage. The speaker also highlights the role of imaging studies in diagnosing and managing nephrolithiasis.
🩺 Diagnosis and Differential Diagnosis of Renal Colic
This part of the script addresses the diagnosis of renal colic, which is characterized by pain in the lumbar region and hematuria. The speaker discusses the importance of considering other medical emergencies with similar presentations and the use of imaging studies, such as ultrasound and computed tomography, to confirm the diagnosis. The section also covers the management of renal colic, including the use of analgesics and the criteria for referral to a specialist. The speaker emphasizes the need for careful clinical assessment to avoid misdiagnosis and ensure appropriate treatment.
🚽 Urinary Incontinence: Prevalence and Impact
The final paragraph discusses urinary incontinence, a prevalent condition affecting the quality of life of many patients, especially the elderly. The speaker outlines various types of incontinence, including stress incontinence, urge incontinence, and mixed incontinence. The impact of incontinence on social participation and the importance of a multidisciplinary approach to treatment are highlighted. The speaker also mentions common mistakes in managing urinary incontinence, such as undervaluing the condition and failing to provide adequate support and treatment options.
Mindmap
Keywords
💡Chronic kidney disease
💡Nephrolithiasis
💡Urinary incontinence
💡Glomerular filtration rate (GFR)
💡Risk factors
💡Pelvic floor exercises
💡Antimuscarinic drugs
💡Diagnosis
💡Treatment
💡Healthcare management
💡Patient education
Highlights
The importance of focusing on the 15 main topics to address 60% of the content from the last exams.
The daily schedule of classes at 8 PM on YouTube from Monday to Saturday, with Sundays reserved for simulations.
The necessity of doing the simulation, emphasizing its importance for the learning process.
The reminder to make notes and active recovery exercises after each class.
The introduction of the speaker, Lucas, a urologist, and his expertise in handling three major topics related to chronic kidney disease, renal calculosis, and urinary incontinence.
The clinical case of a 56-year-old patient presenting hypertension and uncontrolled diabetes, highlighting the main risk factors for chronic kidney disease.
The definition of chronic kidney disease as a persistent and irreversible loss of kidney function, affecting up to 10% of the global population.
The differentiation between chronic kidney disease and acute kidney injury, emphasizing their distinct characteristics and implications.
The importance of calculating the glomerular filtration rate (GFR) for diagnosing chronic kidney disease and its impact on treatment strategies.
The case of a 70-year-old patient with controlled hypertension and diabetes, illustrating the complexities of diagnosing chronic kidney disease based on creatinine levels alone.
The discussion on the stages of chronic kidney disease and the criteria for referral to a nephrologist, emphasizing the importance of early diagnosis and management.
The prevalence and types of renal calculosis, including the most common calcium oxalate stones and the distinction between infectious and non-infectious calculi.
The clinical presentation of renal colic, including the characteristic pain and the importance of differentiating it from other conditions.
The diagnostic methods for renal colic, including the use of ultrasound, CT scans, and the limitations of plain X-rays.
The common mistakes in managing urinary incontinence, such as undervaluing the condition and the importance of a multidisciplinary approach.
The four main types of urinary incontinence and their specific characteristics, including stress, urge, mixed, and functional incontinence.
The evidence-based treatments for urinary incontinence, including pelvic floor exercises, behavioral therapy, and the appropriate use of medications.
The conclusion and encouragement for continued study, emphasizing that passing the RQ exam is worth the effort despite the challenges.
Transcripts
Boa noite seja bem-vindo a mais uma aula
do nosso desafio 21 dias de revisão para
o tem fc34 meu nome é Hélio eu sou
cofundador do Instituto Med experts e tô
aqui para te lembrar que se você fosse
revisar sozinho você teria que passar
por essas 5000 páginas aqui ó porque
além desses dois Livres Ainda tem a
bibliografia complementar agora com a
nossa ajuda com esse desafio nós vamos
focar nos 15 principais temas os mais
prevalentes dos últimos editais que
representam 60% do conteúdo que foi a
abordado nas últimas provas esse aqui é
o nosso cronograma a gente tem aula
todos os dias às 8 horas aqui no YouTube
de segunda a sábado os domingos estão
reservados pro simulado Não deixe de
fazer o simulado é muito importante e
lembrando assim que essa aula acabar vai
no seu caderno de revisão faz as
anotações dos principais aprendizados e
faz o exercício de recobrança ativa que
a gente ensinou lá na aula um beleza
essa aula aqui só vai ficar disponível
por 24 horas assim como todas as outras
e se você é nosso aluno não assiste essa
aula se você ainda não está em dia com o
seu cronograma o cronograma do
preparatório prevalece ao cronograma do
desafio lá é mais importante beleza e
antes da gente começar na aula aproveita
esse momento para tirar uma foto postar
no Instagram e marcar a gente lá no
Story para mostrar que você ainda está
vivo no desafio a gente vai ter o maior
prazer em gente repostar beleza pessoal
não será fácil não será lindo mas eu
garanto que tirar o seu RQ valerá a pena
Bora para mais uma aula olá para você
que tá se preparando paraa prova de
título de especi alista em medicina da
família e vai ser aprovado nesse ano eu
me chamo Lucas sou urologista e vou
abordar com vocês três grandes assuntos
para gabaritar a questão que aparecer
sobre doença renal crônica calculose
renal e incontinência urinária eu sou
urologista pela Santa Casa de Ribeirão
Preto sou membro titular da Sociedade
Brasileira de urologia e vamos começar
essa nossa aula boa vamos lá primeiro o
José que é um paciente nosso de 56 anos
primeira vez na consulta está um pouco
cansado desanimado sonolência e algumas
queixas inespecíficas ele também tá
aparecendo de manhã com as duas pernas e
demad sendo que ao longo do dia uma
piora progressiva perceba bem isso ao
exame pressão arterial de 160 por
120 que refere estar baixo então ele é
um paciente hipertenso já descontrolado
parece que tá achando que tá baixa
pressão com uma glicemia de
350 ou seja Olha aí temos dois fatores
de risco importantíssimo dos mais
conhecidos hoje temos um paciente Muito
provavelmente hipertenso descontrolado e
diabético Além disso edema de membros
inferiores no prontuário ele ainda tem
uma retinopatia diabética com diminuição
da acessibilidade nos pés há 2 anos Veja
bem se tivemos que pensar numa principal
hipótese diagnóstica para esse caso
insciência venosa crônica que não falou
de varizes não falou de tortuosidade de
veias falou de edema de membros
inferiores Mas ele deu pistas pra gente
das principais etiologias uma das
doenças mais prevalentes que a gente vai
abordar aqui hoje letra B doença renal
crônica letra C doença renal ou lesão
renal aguda lesão renal aguda é aquela
doença eh de uma curta duração eh bem eh
eh que começa de uma hora para outra né
não parece ser bem o caso parece ser
alguma coisa um pouco mais crônico mais
eh eh eh eh há mais tempo que vem
desenvolvendo né e cência Cardia com
fração de ejeção reduzida também não faz
sentido Aqui nós temos um paciente
clássico que apresenta uma doença renal
crônica Muito provavelmente por um
componente aí de pressão alta de
hipertensão e de diabetes vamos lá que
que é doença renal crônica eu peguei lá
do Bruce do livro texto de de medicina
de atenção primária que ele fala assim
doença renal crônica é uma condição com
adoecimento renal com perda da estrutura
filtrante de forma persistente e
reversível certo então Eh Lembrando que
quando vocês lerem doença renal crônica
lesão renal crônica são termos sinônimos
né e para que isso fique bem bem fácil
de de quando for ser estudado de acordo
com o Ministério da Saúde doença renal
crônica atinge até 10% da população
mundial e no Brasil hipertensão é a
principal causa com 34% dos pacientes
logo depois vem o diabetes e esse
paciente ele é hipertenso diabético né
que a gente já viu no caso Clínico então
a doença renal crônica sempre que você
pensar nela você tem que lembrar desses
fatores de risco esses fatores
etiológicos ainda não há um rastreamento
Universal né De acordo com a Força
Tarefa dos Estados Unidos e pelo
Ministério da Saúde de prevenção de
doença renal crônica mas a gente sabe
que aqueles pacientes com fatores de
risco merecem uma investigação
adicional veja só a doença renal crônica
ela é diferente ela Diverge da doença
renal aguda por quê ambas as as as
doenças a gente tem uma agressão um dano
renal direto só que na doença renal
aguda a gente tem uma duração e uma
reversibilidade da lesão renal o que não
acontece na doença renal crônica tá aqui
no quadro eh que vocês podem ver eh que
eu tirei lá do tratado também de
medicina da família do livro texto vocês
podem ver que a gente tem uma
diferenciação entre doena renal aguda
pré-renal renal e pós-renal que são as
principais eh formas de você identificar
essa lesão renal aguda não é o nosso
foco da aula porque não é o que é o mais
cobrado para vocês mas é importante
depois ler com calma com carinho essa
tabela principalmente para fazer o
diagnóstico diferencial de doenças e de
doença renal aguda então paciente por
exemplo com choque céptico pode fazer
uma lesão renal aguda pré-renal um
paciente com obstrução e eh glomerular
uma nefrite pode fazar uma lesão renal
aguda renal e um paciente por exemplo
com obstrução uretral pode fazer uma
lesão pós-renal aguda Então são fatores
que nós temos que pensar com muito
cuidado quando fazemos diagnóstico
diferencial com doença renal crônica
para fazer o diagnóstico de doença renal
crônica nós temos que ter no mínimo 3
meses de duração de doença e a presença
de hematúria e ou proteinúria com taxa
de filtração glomerular acima de 60 ou a
taxa de filtração glomerular abaixo de
60 ml por minuto independente da análise
urinária então nós temos que ter esses
critérios para poder enquadrar o
paciente numa doença num num critério de
doença renal
crônica quando nós calculamos a taxa de
filtração glomerular que vai nos
fornecer subsídios para enquadrar esse
paciente no diagnóstico de doença renal
crônica lembrar sempre de algumas
pegadinhas que podem Surgir aí na sua
prova então lembrar sempre de corrigir
os cálculos pra idade pro sexo e a gente
vai ver nas fórmulas isso tá eh e
lembrar que h a gente tem algumas
fórmulas que podem ser utilizadas na
verdade são várias mas as principais são
a c deepi que é a chronical disease
kidney epidemiology collaboration e a
modification and diet renow disease
study que é MDR que é outra forma de
você fazer a a a fórmula desse cálculo
Existem muitos aplicativos eh hoje eh
possíveis nos nos telefones celulares e
normograma para você consiguir fazer o
diagnóstico certo caso não tenha Nenhuma
ferramenta disponível a gente usa aquela
fórmula que é de cocroft gout que é mais
de fácil realização que é essa aqui
então a taxa de filtração glomerular é
140 menos a idade em anos vezes o peso
em quilos nós vamos fazer multiplicar
esse o valor de 72 vezes a creatina
plasmática E caso o paciente seja do
sexo eh feminino nós vamos multiplicar o
resultado por
0,85 só lembrando que essas adaptações
são feitas muito muito por conta eh das
nossas limitações com os nossos exames
laboratoriais nós sabemos que a
creatinina ela é um exame que tem uma
limitação na avaliação do paciente ela é
muito diferente de um paciente com muita
massa muscular por exemplo de um
paciente idoso com pouca massa muscular
então nós temos muita eh diferença nos
resultados trouxe Mais Um Caso Clínico
para ficar interessante a a nossa aula
então falando de doença renal crônica
nós temos uma paciente chamada Maria 70
anos negra já bastante antiga na unidade
de saúde hipertensa e com níveis
pressóricos controlados ela tem diabetes
mé Olha só vamos chamar atenção aqui
diabete méritos e Hipertensão eu reforço
os principais fatores de risco para
doença renal crônica certo aqui no
Brasil hipertensão em primeiro lugar e
diabetes na sequência sempre com valores
glicêmicos um pouco acima do desejados
paraa idade Hoje ela veio checar os seus
exames anuais com glicada de 7.8
creatinina de 1.1 sendo esses os valores
considerados normais paraa eh eh
realidade Laboratorial desse
local de acordo com um caso Clínico
sobre a senhora Maria o que que nós
podemos afirmar ela não possui doença
renal devido a creatinina normal só se
pode confirmar se tem doença renal com
outros exames ou seja precisaria de
outros exames para poder falar eh eh
essa condição possui doença renal
Independente de outros exames porque o
Diabetes não está controlado ou a
paciente possui doença renal
Independente de qualquer fator porque a
creatinina tá em 1.1 a paciente tem 70
anos e é Negra Olha só nós temos uma
paciente que tem doença renal crônica
porque se nós fizermos o cálculo essa
paciente Ela já tem 70 anos e aí nós
calculando fazendo aquela axa de
filtração glomerulares nós encontramos
já uma queda no clearance de creatinina
que nós vamos ver agora e aí nós
enquadramos a senhora Maria com doença
renal crônica essa paciente que é a
senhora Maria ela pode ser ass seguida
na atenção primária enquanto a taxa de
filtração glomerular for mar 30 por ela
ter doença renal nós devemos acompanhar
Obrigatoriamente com nefrologistas
independente da taxa de filtração
glomerular ou por ter uma doença
diabetes mal controlada deve ser
encaminhado ou por ter por ser uma
aportador de doença renal crônica deve
ser acompanhado de hospital secundário
em município de referência veja nós aqui
temos questões que quando você começa a
realizar e vários vários testes um atrás
do outro você começa a identificar
algumas pegadinhas que ah o autor quer
que você que você caia Então nesse
momento eh O que que ele quer que você
entenda não precisamos no hospital
secundário ainda para pra Dona Maria né
ela pode ser seguido na atenção primária
se a taxa de filtração glomerular dela
não for tão tão baixa a ponto de que ela
precise de uma terapia renal
substitutiva né então se a gente
calcular lá o valor da taxa filtração
glomerular da Dona Maria vai dar acima
de 30 e portanto ela é uma paciente que
pode seguir na atenção primária e eu vou
comentar isso agora com vocês veja só
quando a gente classifica eh os
pacientes com doença renal crônica nos
seus eh estadios eh de acordo com a taxa
de filtração glomerular nós colocamos
eles nessa tabela Então veja com com
cuidado esses essa esse slide
quando a gente tem os pacientes até o
estadio 3B
Ah todos os os dois principais livros de
de Tratado de medicina da família falam
que você pode seguir ele num ambiente eh
primário de medicina de saúde da família
a partir do momento que ele passa para
um nível 4 ou seja a taxa de filtração
Gular dele cai abaixo de 30 esse
paciente ele tem que ser encaminhado tem
que ser seguido com nefrologista com
especialista porque é um paciente com
alto risco de vir a precisar de uma
terapia renal substitutiva né Então veja
só se eu tenho um paciente com taxa de
filtração glomerular até 80 90 60 eu
tenho ainda a possibilidade de poder
controlar esse paciente num ambiente de
atenção primária né E isso os os os os
examinadores vão querer cobrar de vocês
então tomem bastante cuidado com essa
situação A grande maioria dos pacientes
com doença renal crônica eh eles não vão
apresentar nenhum sintoma no início do
quadro então às vezes o paciente ele vai
ter uma hipertensão uma controlada um
diabetes totalmente descontrolado que
nem aquele paciente José no primeiro Eh
caso Clínico que eu comentei com vocês e
aí ele só vai ter uma alteração Clínica
significativa no estágio mais avançado
da doença que é justamente quando esse
paciente ele perde a oportunidade de
preservar e a função renal E lembrando
que a diminuição do volume urinário
normalmente ele vai começar a acontecer
nos estágios mais finais da doença então
o paciente com taxa de filtração
glomerular até 60 70 50 ele vai ainda
ter uma compensação e não vai apresentar
sintomas tão proeminentes né ah eu
reforço a importância de vocês eh
prestarem atenção nos fatores de risco
desses pacientes porque a grande maioria
umas doenças mais prevalentes na na
atenção primária é a hipertensão e
diabetes e é o que causa a a
principalmente a doença renal crônica no
nosso
país portanto ao nos depararmos com
paciente com doença renal crônica todos
os livros os dois livros principais de
medicina da família eles falam pra gente
três principais situações primeiro
diagnóstico precoce se é uma doença que
não me dá sintomas Logo no início eu
preciso eh eh ficar atento Aos aos
pequenos indícios de fatores de risco
que esse paciente pode ter certo para
fazer um diagnóstico precoce
classificá-lo em estágios esse paciente
ele pode transitar entre os estádio
certo às vezes ele pode ter uma
agudização de uma distena renal eh
crônica E aí vir a p piorar é o seu
estadio Clínico né
Ah E aí ele vai transitar de um lado
para o outro e o segmento da progressão
da doença Porque a partir do momento que
ele passa do estádio 3B esse paciente
Obrigatoriamente ele deve ser
referenciado para especialista tá
Ah aqui eu tirei essa tabela também do
livro dunc Olha que interessante ele
fala dos benefícios do rastreamento
anual em relação à prevenção de
complicações dos pacientes então aquele
paciente que hipertenso ele merece Fazer
uma avaliação de creatinina né o
paciente que tem doença diabetes méritos
que já teve uma lesão renal aguda prévia
ou que o pai e a mãe familiar Tem um
antecedente de doença renal crônica
então esses pacientes eles merecem sim
um rastreamento anual um acompanhamento
com a função renal para você poder
chegar e fazer os cálculos para
identificar se ele é um fator que pode
progredir PR a doença renal crônica e
quando referenciar esses casos então
tanto o Ministério da Saúde quanto
alguns outros sistemas ao redor do mundo
como o sistema britânico de saúde eles
falam que ao atingir o estágio quro ou
seja saindo do 3B e atingi o 4 esse
paciente ele perde uma taxa de filtração
glomerular muito alta e chega a valores
como 30 apenas então ele deve ser
referenciado ao nefrologista para poder
se pensar numa terapia renal
substitutiva certo
ã uma observação é que às vezes alguns
pacientes eles não chegam a ter por
exemplo eh eh taxas tão baixas de
filtração glomerular Mas eles podem ter
algumas outras doenças associadas e
difícil controle como por exemplo anemia
de doença crônica e hiperparatiroidismo
secundário hipovitaminose D mal
controlada esses pacientes também podem
acompanhar com especialista a depender
da dificuldade de controle Ok a doença
renal crônica é sem dúvida uma das
doenças urológicas e renais nefrológicas
que mais estão presentes do ponto de
vista eh eh eh de doenças do aparelho
inário na sua prova de título e isso
deve ser eh eh estudado com muita
atenção para poder gabaritar essas
questões o segundo grande tema que a
gente tem para falar hoje chama-se
nefrolitíase o que é nefrolitíase
basicamente a formação de agregados de
cristais nos rins e nas vias urinárias
quando ocorre um desequilíbrio da
saturação urinária por conta dos fatores
[Música]
litogênese e fatores formadores de
cálculos urinários quando isso essa
balança h desequilíbrio pros pros
fatores
litogênese vão dar origem aos cálculos
renais as principais etiologias nós
dividimos de várias formas as etiologias
dos cálculos renais mas nós temos as
principais infecciosas e não infecciosas
sendo as não infecciosas as mais comuns
no nosso país país em desenvolvimento
assim como outros países desenvolvidos
Ah um parênteses aqui alguns países mais
subdesenvolvidos acabam tendo H um um
descontrole das doenças infecciosas
maior então eles têm um pouco mais de
prevalência dos cálculos infecciosos o
que não acontece no Brasil nós temos
aqui no país a prevalência eh eh quase
que absoluta na grande maioria cálculos
de Oxalato de cálcio que são cálculos
não infecciosos além deles nós temos
cálculos de ácido úrico que podem estar
em torno aí de 10 a 20% e os cálculos
infecciosos que são cálculos de fosfato
amônio e magnésio que são aqueles
cálculos de strv que são aqueles
cálculos bem graves que podem formar aí
cálculos de de formato de corais a gente
chama de coraliformes nos rins Ah e os
outros cálculos também relacionados a
causas genéticas de muito mais difícil
controle que são os cálculos de chistina
de xantina cistina né ah e relacionados
ao uso de
medicamentos esse paciente com cálculo
renal ele pode ficar com esse cálculo ah
estável durante uma boa parte da vida no
rim Até que em algum determinado momento
esse esse cálculo ele entre no sistema
urinário na Via Coletora na porção
ureteral Ou seja no ureter e vem a
causar uma obstrução desde a pelv renal
até a parte do começo do ureter antes
dele chegar lá na parte da bexiga nós
temos um estreitamento muito grande em
algumas regiões principais como na
junção ureteropiélica no cruzamento dos
vasos ilíacos e Normalmente quando esses
cálculos eles descem para chegar até a
bexiga é onde ocorre a obstrução
urinária e aqui tá um dos pontos bem
prevalentes na prova de título que você
precisa acertar para poder passar e se
aprovado veja só quando esse cálculo ele
cai e ele obstrui a via urinária o
primeiro sinal Clínico de dor do
paciente é a distensão da cápsula renal
quando ocorre essa distensão da cápsula
renal os nossos receptores da da cápsula
disparam gatilhos de dor muito
importante pro paciente e nesse momento
nós como médicos precisamos controlar da
melhor maneira possível então ah os
principais medicamentos hoje utilizados
para controle da cólica renal ou cólica
nefrética são os antiinflamatórios Sem
dúvida nenhuma analgésicos tansulosina
doxazosina com uma tentativa de melhorar
a taxa de expulsão desses cálculos
hidratação de maneira cautelosa aqui nós
não fazemos hiperhidratação e alguns
exames
complementares quando o paciente chega
com uma suspeita de cólica renal aguda
ah
é muito e difícil você ter um
diagnóstico diferencial uma vez que é um
quadro muito característico e o paciente
vai chegar referindo principalmente dor
lombar irradiada pelo trajeto ureteral
ah com quadro de hematúria Muito
provavelmente eh associada e uma dor de
origem eh eh de de intensidade muito
alta e de curta
duração vejam eu trouxe coror
diagnósticos para vocês verem como a a
quando você encontra esses fatores
específicos a a chance de você fazer um
diagnóstico de cólica renal é muito alta
então é é uma é um diagnóstico que não
dá muita dúvida muita margem para outros
diagnósticos diferenciais o paciente vem
com vômito náuseas uma dor muito súbita
muito rápida é normalmente é prevalência
é maior na população masculina Ah esses
pacientes eles normalmente referem e
podem referir taxa de importante de
hematúria e você pode até pedir num
exame de urina para confirmar esses
resultados
o exame físico ele é mais para descartar
nos quadros menos suspeitos eh de cólica
renal a annese história Clínica é muito
mais rica do que o exame físico
propriamente dito né Nós podemos lançar
mão de exames laboratoriais como samário
de urina eh para poder avaliar hematúria
ou avaliar um quadro infeccioso
associado
ã mas eh apesar da falta de evidências a
gente recomenda que todas as pessoas
atendidas na atenção primária que ten
Umo eh quadro de cólica renal façam
algum exame de imagem principalmente
para determinar se ele tem um risco ou
não de eh eliminação espontânea ou de
desenvolver alguma complicação Então
essas são duas imagens muito
interessantes a primeira eh vocês podem
ver uma tomografia num corte coronal nós
conseguimos ver aqui na topografia da
região da jup que é a junção
ureteropiélica à esquerda um cálculo
muito grande
hiperdenso então essa região esse ponto
grande branco Provavelmente tem eh Sem
dúvida tem mais do que 1 cm e
dificilmente vai ser eliminado
espontaneamente Esse é um paciente que
Sem dúvida nenhuma se beneficiará de um
procedimento invasivo né de um
procedimento terapêutico mais invasivo e
na outra imagem uma imagem de raio x
aqui com uma qualidade um pouco menor e
aí você começa a entender o porquê de eh
o exame de tomografia ter uma cura uma
sensibilidade maior do que o raio x né
então a gente consegue ver uma imagem eh
Valada na região de topografia de de de
ureter Sem dúvida nenhuma é um cálculo
renal impactado que pode ou não ser
eliminado espontaneamente Mas o que eu
quis trazer aqui é justamente para vocês
verem a diferença e entre uma imagem e
outra né então o exame de ultrassom é
sem dúvida um dos mais recomendados hoje
no contexto ambulatorial só que a gente
sabe que a tomografia tem uma acurácia
muito menor muito melhor para
principalmente cálculos um pouco menores
e cálculos na urgência Tá qual que é a
desvantagem da tomografia custo um pouco
mais elevado e a exposição à radiação
invariavelmente o raio X Ele é muito
utilizado mas a sensibilidade de a
especificidade dele é um pouco menor
mesmo para cálculos eh radiopacos ah
urografia excretora já é um exame que tá
mais em desuso que já foi muito
utilizado no passado mas hoje h pelos
riscos baixa sensibilidade não está mais
sendo eh eh recomendado as diretrizes da
urologia sempre falam que o segmento com
ultrassom em raio x pode ser muito é
possível ainda eh principalmente por ter
baixa radiação como rádio x ou ultrassom
livre de radiação e que a gente pode
acompanhar por exemplo dilatações ou até
mesmo o tamanho eh e a localização
cálculo
renal perfeito quando devo encaminhar
então o paciente com um quadro de de
nefrolitiase e um cálculo renal né para
gabaritar vamos lá ineficácia da
analgesia Veja se o cálculo tá renal ele
não vai ter dilatação da cápsula ele não
vai ter dor o paciente vai viver às
vezes até anos com esse cálculo sem
precisar ele eh utilizar algum tipo de
intervenção agora se esse cálculo se
deslocar da Via Coletora e cair gerar
uma obstrução urinária ele vai precisar
Sem dúvida de algum suporte nem seja
analgésico ah pacientes com evidência de
infecção urinária ou anúria então veja
Nós temos dois
uretéricos com rim único e se esse
paciente por exemplo tiver uma obstrução
uretral ele vai parar de urinar ele vai
entrar em anúria e vai entrar numa
disfunção uma injúria renal aguda esse
caso precisa ser referenciado com
urgência atraso menst menstrual
associado por conta de eh gestação e
aqui eu faço um parêntese porque a
gestação ele é um período da vida da
mulher muito
litogênese eles diminuem e os fatores
formadores de cálculo renal eles
aumentam muito da mulher sendo então um
momento em que muitas mulheres acabam
desenvolvendo um período aí de dor
lombar relacionada à cólica renal Então
essa mulher precisa Sem dúvida nenhuma
de um
acompanhamento ser referenciado tá Ah
pacientes muito idosos acima de 60 anos
lembrar da possibilidade de de
Diagnóstico diferencial com neurisma ah
de aorta abdominal que é uma doença
muito grave precisa de intervenção
imediata tá e pode ser um diagnóstico
diferencial principalmente em idosos
falta de suporte social impossibilidade
de acompanhamento paciente que tem uma
viagem programada para um lugar muito
distante remoto sem eh eh condição de
saúde para poder amparar naquele momento
ou numa numa numa atenção primária de
saúde que não tenha eh recursos
possíveis para fazer esse acompanhamento
tá eh eu gosto muito dessa tabela porque
ela fala eh exatamente Quais são os
erros mais cometidos ã eh eh na hora que
você avalia um paciente com com quadro
de qual renal então Eh desconsiderar
outras urgências médicas com
apresentação semelhante lembrem aqui da
gestação Às vezes o paciente chega
vomitando com dor eh eh com ematur e às
vezes esse paciente pode estar já
apresentando um quadro de gestação ou
uma outra dor abdominal eh diagnóstico
sendo um diagnóstico diferencial
prescrever ah apenas a o Buscopan
simples para fazer analgesia gente já
tem inúmeras evidências de que o
Buscopan simples ele não vai melhorar a
dor desse paciente o que melhor ora
nesse paciente é a dipirona é o buscap
composto é analgesia com com com
analgésico simples mesmo é isso que vai
tirar dor do paciente no primeiro
momento tá prescrever opioides para
analgesia sem antes antiinflamatórios ou
di pirona isso é um erro muito grave
lembrando de uma de um detalhe aqui
Principalmente as mulheres gestantes no
terceiro trimestre que a gente acaba
evitando um pouco utilizar de pirona e
antiinflamatórios essa paciente aqui eu
posso utilizar por exemplo uma morfina é
num primeiro momento quando ela chega
com uma suspeita de cólica renal todos
os outros pacientes pensar sempre em
iniciar com antiinflamatório e
analgésico simples de primeira opção
antes da gente lançar a mão dos opioides
existem centenas de trabalhos robustos
provando que o que melhora a dor de
imediato nesses pacientes é analgesia
com analgésico simples e
antiinflamatório ingestão hídrica
abundante para a expulsão desse cálculo
lembrem se esse cálculo está obstruindo
esse r quanto mais hidratação vigorosa
você der você vai promover mais
dilatação da cápsula renal o paciente
Vai ter muito mais crise de dor isso não
vai implicar em uma melhora na exun
renal do cálculo eh nesses casos nós
hidratamos conforme o quadro de
desidratação do paciente né então tem
pacientes mais idosos que chegam
vomitando muito bem desidratados óbvio
que nós precisamos repor um aporte
hídrico Mas isso não é a nossa eh eh
rotina tá são casos mais específicos
Olha que interessante essa imagem a aqui
a gente consegue ver então um um um um
cálculo obstrutivo promovendo toda uma
uma ureter uma inflamação né ao redor aí
do ureter esse essa região mais mais
escura aqui do lado esse fio aí um fio
de segurança que nós utilizamos para
preservar a esse ureter e aqui a gente
utilizando um raio x para poder fazer a
a a as copias né as as as imagens
durante o procedimento cirúrgico
enquanto a gente faz a fragmentação
desse cálculo que tá promovendo uma
construção o nosso último grande tema e
não menos importante é a incontinência
urinária altamente prevalente eh nas nas
nas unidades de saúde com os pacientes
que eh principalmente em pacientes mais
idosos então é uma doença que tem uma
prevalência muito alta e além disso ela
cai muito nas provas de título
especialista então prestem bem atenção
eu sei que tá cansado dá uma dá uma
agitada aí vamos animar e vamos ter
terminar essa aula para gabaritar essas
últimas questões de incontinência
urinária o que que é incontinência
urinária perda involuntária de urina com
problema biopsicossocial com grande
impacto na qualidade de vida
principalmente de homens e de mulheres
idosas alguns exames complementares que
a gente pode lançar mão no manejo de de
incontinência urinária como por exemplo
parcial de urina para avaliar essas
paciente não pode estar com uma
incontinência urinária associado a um
fator infeccioso certo ah ah evitar isso
eu já falei em outras aulas para vocês
tratar bacteriúria assintomática em
pacientes que não e em pacientes
assintomáticos né bacteri assintomático
pacientes idosos isso não vai melhorar o
quadro de incontinência urinária certo
Ah podemos utilizar por exemplo a
ultrassonografia para medir o resíduo
desse paciente então nós pedimos lá pro
paciente urinar e realizamos ultrassom
para ver o quanto está sobrando na
bexiga né se esse paciente tem uma uma
repleção vesical diferente isso ou
aumentada ou reduzida E isso está
promovendo incontinência urinária certo
e diversas outras e eh possibilidades aí
de exames complementares para poder
avaliar esse paciente veja um paciente
com incontinência urinária ele pode ser
sei lá masculino feminino a grande
prevalência aí dos pacientes femininos
de incontinência urinária principalmente
por conta de esforço né nós sabemos que
as mulheres tem ah com o passar da idade
não só pelo parto pela questão da da da
do frouxidão dos ligamentos que vai
acontecendo queda do Da Da Da dos
hormônios femininos né a principalmente
estrogênio isso provoca nas mulheres um
aumento das taxas de perda urinária aos
esforços principalmente né então nós
temos algumas intervenções que já podem
ser utilizad para esses pacientes com
altos níveis de evidência por exemplo
pacientes com muito obesas mulheres elas
TM nós temos que incentivar a perda de
peso porque isso tem nível A de
evidência né se essa paciente perder de
10 Kg 9 KG 88 kg ela já vai Sem dúvida
nenhuma eh representar uma melhora
nesses nesses quadros de incontinência
urinária reduzir a ingestão de bebidas
que provocam hiperatividade na bichiga
como cafeína eh e e derivados né porque
isso vai diminuir a urgência né nos
pacientes então às vezes essa paciente
pode ter um pouco de incontinência
urinária por conta de sintomas de
urgência não só de incontinência uriná
de esforço certo ah pacientes que são
fumantes né desencorajados aí a a a ao
tabagismo por conta da da chance disso
promover a incontinência urinária
certo lembrar que a incontinência
urinária ela tem uma alta prevalência
com a idade avançada né então pacientes
idosos eles têm um um são fatores de
isso é um fator de risco natural né para
você ter incontinência urinária mas não
devemos considerar isso como processo
natural do envelhecimento e simplesmente
eh não não não promover nenhuma atitude
para eh melhor esse quadro Então sempre
que a gente tá diante de uma
incontinência urinária nós devemos
investigar seja para procurar um
prolapso urinário seja para avaliar uma
incontinência de urgência de uma bexiga
que tá muito hiperativa seja de um pós
cirúrgico seja de uma paciente que teve
10 12 partos durante a vida e tá com uma
continência urinária de esforço então
toda mulher eh que toda pessoa que tem
continência urinária de esforço e vai eh
envelhecendo não devemos considerar isso
como processo natural Olha que questão
interessante que o Tratado de medicina
da família fala toda mulher com
incontinência urinária de esfor com
incontinência urinária de início no
climatério devemos considerar atrofia
vaginal atrofia or genital então Eh isso
é um fator já bem estabelecido na
literatura estrogênios tópicos podem
melhorar por exemplo a a as taxas de
incontinência nessas mulheres e isso vai
melhorar por conta da redução desses
níveis hormonais no climatério tratar a
obesidade tratar doenças respiratórias a
tosse por si só a aumenta e e faz uma
vsal e aumenta a pressão intraabdominal
que promove Sem dúvida nenhuma um
aumento das perdas urinárias boa
aderência e continuidade do tratamento e
lembrar de um aspecto muito importante
na atenção primária abordagem
multiprofissional desses pacientes então
lembrar que às vezes esse paciente
precisa ser encaminhado por exemplo para
uma fisioterapia pélvica para um
acompanhamento com com a equipe da
Psicologia nutrição porque esse paciente
ele precisa melhorar um complexo de
doenças associadas em incontinência
urinária dificilmente essa doença vai
ser curada só com uma medicação com
fármaco específico ou só com uma
conversa com a paciente ela precisa de
uma abordagem multidisciplinar para ter
uma melhora na qualidade de vida mais
uma vez a tabela que eu gosto demais que
são sete erros mais comuns primeira
coisa não valorizar a incontinência
urinária Aqui tá o principal fator então
é muito errado e acontece demais segundo
ficar solicitando exames complementares
indiscriminadamente na verdade às vezes
um aspecto eh uma história bem colhida
você consegue identificar alguns
gatilhos para essa incontinência
urinária sem às vezes precisar de
múltiplos gastos com exames
complementares
Ah referenciar uma pessoa com
incontinência urinária sem uma abordagem
adequada na atenção primária Às vezes a
paciente ela precisa controlar uma
doença uma um DPOC ela toce o dia
inteiro se ela não controla a doença
respiratória de base ela nunca vai parar
de ter esforço abdominal então não
adianta a gente e eh não não fazer um
tratamento adequado na atenção primária
e sair encaminhando o paciente Esse é um
erro muito comum desencorajar as pessoas
quanto a cura Então não é porque é uma
pessoa idosa que às vezes tem uma
expectativa de vida um pouco menor que
nós Dev devemos evitar a abordagem eh de
qualquer maneira né então Aqui nós temos
que ter um cuidado muito importante
quinto erro valorizar o tratamento
farmacológico em detrimento dos Não
farmacológicos e aqui os exercícios de
fisioterapia pélvica são fund entais o
fortalecimento do assoalho pélvico
principalmente feminino que tá associado
aí com o tempo aí a a a uma
uma uma perda da força eh desses
ligamentos que sustentam aí o o
arcabouço pélvico feminino eh não
adianta nós iniciarmos medicações e de
de de alto custo aqui que venham a
promover uma melhora nesse quadro porque
às vezes nós precisamos trabalhar o
exercício da musculatura pélvica eh com
biofeedback por exemplo ou com outras
terapias eh eh pélvicas não abordar o
sexto erro não abordar queixas como oor
deprimido e insatisfação muitas vezes é
uma paciente que tá tendo esse essa essa
essa incontinência urinária e tá
apresentando um quadro eh psiquiátrico
ou ou alguma abordagem alguma eh
depressão associada então isso deve ser
trabalhado também e sétimo erro deixar
de trabalhar a importância do apoio
familiar e os cuidados de medidas de
suporte veja um paciente com
incontinência urinária eh que perca
urina diariamente seja por esforço por
urgência ele tem um prejuízo muito
grande da qualidade de vida o ma odor a
a as repetidas trocas de fralda o a
difícil inserção novamente da sociedade
porque a pessoa prefere ficar mais em
casa então é uma doença que pode parer
num primeiro momento simples mas ela tem
uma dimensão muito grande por isso
Merece sim ser trabalhada com uma rede
de
suporte
os principais tipos de incontinência
urinária Sem dúvida nenhuma são quatro
na atenção primária a de esforço e
aquela clássica paciente de esforça é
aquela paciente que teve vários partos
durante a vida e paciente um pouco mais
obesa que fuma que já teve uma perda da
sustentação da musculatura pélvica tem
uma história familiar Essa é a paciente
que vai chegar no consultório referindo
queixo de incontinência uriná esforço de
urgência ela é um pouco diferente é
aquela paciente que acaba eh Nem sempre
é só a a feminina mas também os quadros
masculinos que tem prostatite né não
fizeram um tratamento prostático tem uma
bexiga já eh com hiperatividade certo
mas a mais comum de todas hoje é a
incontinência mista né nos principais
trabalhos hoje nós temos visto isso E
também temos a incontinência por estra
vazamento que é quando aquele paciente
por exemplo tem uma obstrução prostática
muito intensa e ele acaba transbordando
a a bexiga e acaba tendo uma
incontinência paradoxal El ele não
consegue segurar a urina porque a bexiga
tá super
cheia vamos lá PR os tratamentos então
da incontinência urinária veja eu já vou
começar com tratamento nível 1 a de
evidência treinamento da musculatura do
Ário pélvico terapia conservadora de
primeira linha nos pacientes
principalmente com incontinência
urinária de esforço incontinência
urinária mista certo então se nós temos
à disposição uma equipe de fisioterapia
que trabalhe bem a a esse treinamento de
musculatura pélvica não tem que pensar
Você precisa fazer o trabalho associado
eh com essa equipe de
fisioterapia os medicamentos eles podem
ser úteis só lembrando que eles são
muito mais adjuvantes do que eh terapia
de primeira linha por exemplo né então
Eh lembrar que esses esses Esses
medicamentos Têm muitos efeitos
colaterais e nós estamos falando aqui
normalmente de uma população eh acima
dos 50 60 70 anos então uma população um
pouco mais idosa e nós temos que lembrar
que não são eh medicamentos que são
livres de efeito colaterais né então às
vezes os Paes pacientes podem provocar
efeitos como queda e complicações como
alterações cognitivas certo então isso é
muito importante antes de você sair
prescrevendo Ah qualquer terapia
farmacológica certo ah Lembrando que
ah é muito importante o abordagem
comportamental e do estilo de vida
dessas pessoas com incontinência
urinária certo lembrar que a que nem eu
comentei anteriormente a qualidade de
vida da desses desses pacientes é muito
prejudicada por conta eh do uso de fral
e às vezes o próprio médico ele ele
sentencia o paciente a usar fralda o
resto da vida pela idade então isso tudo
é muito complexo torna essa doença de
muito difícil controle e portanto e tem
que ter um carinho especial na hora de
estudar incontinência urinária o
tratamento das doenças associadas é
fundamental né você pode conseguir
controlar aquele DPOC descompensado
aquela paciente que tem a uma doença e
associada e por isso tá provocando
eh perda urinária aquela paciente tem
uma bexiga hiperativa por conta de uma
outra doença ou que tá usando uma
medicação que tá provocando essa
incontinência urinária isso pode
acontecer
também como eu já comentei só para vocês
reforçarem terapia de de tratamento de
muscul de de musculatura do Óleo pélvico
primeira escolha em pacientes com
incontinência urinária de esforço isso
vai cair na sua prova tem que grifar dá
uma um carinho especial quando houver
disponibilidade fí terapia individual em
grupo sempre oferecer eh entre essas
duas modalidades Ah se as pessoas não
querem iniciar e talvez melhorar o
quadro binário eh relacionado a
isso quando nós temos a divisão entre o
manejo farmacológico ou não
farmacológico Isso vai ser
individualizado de acordo com o paciente
então nós podemos fazer um treinamento
vesical mudança de estilo de vida a
própria eh eh fortalecimento do assoalho
pélvico ou dependendo do caso associar
uma terapia medicamentosa né então os
medicamentos por exemplo no caso de
incontinência uriná de urgência
normalmente nós utilizamos Aqueles
antimuscarínicos né então nós temos aí a
toter Odina H agora o o trost tróspio
que é uma medicação que começou a ser
mais prescrita solifenacina darifenacina
né e até mesmo aqueles efeitos aqueles
medicamentos com efeitos mistos como a
oxibutinina já muito tempo utilizado
eles são medicações que vão controlar eh
a contração não inibida da bexiga
basicamente é isso então eles são muito
mais eh prescritos nos casos de bexiga
hiperativo tá só um cuidado ess
excepcional aqui porque eu sempre faço
com os homens que podem ter uma
obstrução infravesical ou um resíduos
muito altos acima de 250 ml por exemplo
né então esses pacientes eles podem ter
pior e podem ter essa retenção uriná
aguda se começarem essa medicação e não
tiverem a doença de base bem controlada
tá eh grifo aqui embaixo contraindicados
em cas caso de glaucoma
tá prova de de de título de especialista
sempre gosta eh de colocar ah Quais são
aqueles aqueles casos emblemáticos então
paciente com glaucoma não devemos e
prescrever esses terapias
anticolinérgicas e nos casos de
incontinência de esforço Ah nós temos
muito mais Ah um apelo ao ao à terapia
de fortalecimento do óo pélvico as
medicações aqui elas têm um grau de
evidente um pouco menor o nível de
evidência um pouco menor e uma
recomendação também um pouco Pior né a
grande medicação aí que tem um pouco
mais div evidência nos tratamentos de
incontinência urinária de esforço é
duloxetina tá porque ela vai atuar lá no
fechamento do do do da da musculatura
estriada e Lisa para promover um aumento
do tonus uretral e tentar fazer com que
esse paciente tenha um pouco menos de
incontinência urinária certo ah mas
lembrar que e existem efeitos colaterais
muito importantes Associados essas
medicações que podem ser mais eh eh eh
maléficos do que benéficos para esses
casos Então se a gente for pensar de uma
maneira geral nós utilizamos muito mais
medicamentos para incontinência urinária
de urgência que são aqueles pacientes
que não conseguem segurar a urina eles
têm que correr para no banheiro se não
perde a urina e na cueca ou na Calcinha
que tem que ficar usando o forro porque
não sabe a hora que vai perder e no caso
de incontinência de esforço a gente
pensa muito mais em trabalhar a
musculatura or do Ário pélvico que é
muito mais os casos das mulheres a
uretra mais curta eh a frouxidão dos
ligamentos relacionados ao climatério a
envelhecimento a relação dos dos partos
mesmo que teve durante a vida então tudo
isso deve ser diferenciado para você
pensar em Qual tratamento eh dá pro seu
paciente uma aula bastante extensa mas
que realmente é importante com três
temas que caem demais na sua prova de
título de especialista para médico de
família e comunidade um grande abraço
espero que vocês gabarit as questões
Valeu estamos encerrando Mais uma aula
mas o estudo não acaba aqui você ainda
Precisa fazer o seu exercício de estudo
ativo para aumentar sua retenção não se
esqueça aos que estão perguntando sobre
nosso preparatório Nós tomamos uma
decisão institucional de não vender nada
pro edital 34 mas as vagas pro extensivo
do edital 35 irão sabir em breve e a
gente vai avisar lá pelo Instagram
Pessoal lembrando não será fácil não
será lindo mas tirar o seu RQ valerá a
pena nos vemos amanhã às 8 horas aqui no
YouTube até lá
関連動画をさらに表示
Early Detection and Management of Mild Cognitive Impairment
Q&A on Gout, CKD & Malnutrition
The Role of Occupational Therapy in Palliative Care
Urinary Specimen Collection, Incontinence, and UTI's - Fundamentals of Nursing | @LevelUpRN
Urinary incontinence - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology
Aula 8# Desafio TEMFC 2024 | Abordagem Comunitária Medicina planetária
5.0 / 5 (0 votes)