Learning from Error (fragmento)

Summary

El script del video destaca la importancia de la seguridad del paciente en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, revelando que el error médico y el cuidado inseguro son más comunes de lo que se pensaba. Se explora el fenómeno del error de inyección intraespinal, que puede causar parálisis o incluso la muerte. A través del análisis de incidentes y la identificación de 'trampas de error', se busca evitar futuras ocurrencias y fortalecer los sistemas para hacer que la atención médica sea más segura.

Takeaways

• 🏥 El Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido fue uno de los primeros sistemas de atención médica en dar prioridad a la seguridad del paciente.
• 🔍 La frecuencia de errores médicos e atención insegura es mucho más alta de lo que se había reconocido anteriormente, afectando a aproximadamente a 1 de cada 10 pacientes hospitalizados.
• 💉 El error de inyección intraespinal es un fenómeno peligroso en el que un medicamento destinado a ser administrado intravenosamente se inyecta erróneamente en la médula espinal.
• 📊 Al analizar incidentes de muerte, se identifican errores y debilidades en el sistema que provocan atención médica insegura.
• 🌐 La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente busca hacer disponibles las experiencias del Reino Unido a nivel mundial para prevenir errores similares.
• 📚 El aprendizaje y la generalización de experiencias particulares pueden ayudar a fortalecer los sistemas y reducir el impacto de los errores en el futuro.
• 🤝 La colaboración y el apoyo entre profesionales de la salud son fundamentales para gestionar situaciones imprevistas y mantener la seguridad del paciente.
• 📝 La importancia de tener registros precisos y actualizados, como los números de hospital y las fechas de nacimiento de los pacientes, para evitar confusiones durante los procedimientos médicos.
• 🚫 La necesidad de evitar la administración de medicamentos incorrectos, como vincristina en lugar de metotrexato, que puede tener consecuencias letales.
• 🤔 La reflexión sobre la responsabilidad en casos de errores médicos, considerando que a menudo son el resultado de una serie de eventos y no solo de una acción individual.
• 🔑 La importancia de revisar casos de errores sin buscar culpables, sino para comprender los riesgos y mejorar la seguridad en la atención médica.

Q & A

¿Qué es el Servicio Nacional de Salud (NHS) y por qué es importante mencionarlo en el guion?

El Servicio Nacional de Salud (NHS) es un sistema de atención médica público en el Reino Unido, uno de los primeros sistemas de atención médica en el mundo que dio prioridad a la seguridad del paciente. Es importante mencionarlo porque el guion discute los errores médicos y cómo el NHS ha trabajado para mejorar la seguridad del paciente.

¿Cuál es la frecuencia de errores médicos en el NHS según el guion?

Según el guion, aproximadamente 1 de cada 10 pacientes hospitalizados sufren algún tipo de error médico.

¿Qué es la inyección intraespinal errónea y cómo afecta a los pacientes?

La inyección intraespinal errónea es un fenómeno en el cual un medicamento destinado para uso intravenoso se administra equivocadamente en la médula espinal. Esto puede provocar parálisis y, en algunos casos, la muerte del paciente.

¿Cuál es el término utilizado para describir situaciones en las que los errores ocurren de manera similar y por razones comunes?

Se utiliza el término 'error trap' para describir estas situaciones.

¿Qué es la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y cómo se relaciona con el guion?

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente es una organización que busca hacer disponibles la experiencia del NHS en todo el mundo. El guion muestra cómo esta organización puede ayudar a prevenir errores médicos similares a nivel mundial.

¿Qué es la responsabilidad del personal médico y de apoyo en la prevención de errores médicos según el guion?

El personal médico y de apoyo tienen la responsabilidad de analizar y aprender de los errores pasados para prevenirlos en el futuro, fortaleciendo los sistemas y reduciendo el impacto de los errores en la atención médica.

¿Por qué es importante no culpar a los individuos involucrados en errores médicos?

Es importante no culpar a los individuos para no llevar los problemas al subterfugio y para fomentar una comprensión honesta y extensa de los riesgos, lo que permitirá abordar estos riesgos y garantizar una atención médica segura para los pacientes futuros.

¿Qué ejemplo de error catastrófico se presenta en el guion y cómo afecta a un paciente?

El guion presenta el ejemplo de un error catastrófico en el que se inyecta vincristina en la médula espinal de un paciente en lugar de en la sangre. Este error lleva a una lesión grave al paciente.

¿Qué es la importancia de revisar casos como el presentado en el guion sin culpar a las personas involucradas?

La revisión de casos como este sin culpar a las personas involucradas es importante para entender los factores que contribuyeron al error y para identificar las medidas preventivas necesarias para evitar futuras tragedias.

¿Cuáles son algunos factores que contribuyeron al error presentado en el guion?

Algunos factores que contribuyeron al error incluyeron la falta de verificación de la prescripción, la falta de comunicación entre el personal médico y de apoyo, y la presión por realizar procedimientos en un horario ajustado.

¿Cómo se puede mejorar la seguridad del paciente en el futuro según el guion?

Según el guion, se puede mejorar la seguridad del paciente al analizar y aprender de los errores pasados, fortaleciendo los sistemas de atención médica y evitando la repetición de errores similares.

Outlines

00:00

😨 Error Médico Grave

El primer párrafo describe el sistema de salud del Reino Unido y su enfoque en la seguridad del paciente. Se menciona que los errores médicos y el cuidado inseguro son más comunes de lo que se pensaba anteriormente, con una frecuencia de 1 en 10 pacientes hospitalizados afectados por algún tipo de error. Se analiza en profundidad el fenómeno del error de inyección intraespinal, donde un medicamento destinado a ser administrado intravenosamente se inyecta erróneamente en la médula espinal, lo que puede llevar a parálisis y muerte. Se discuten cerca de 50 incidentes registrados a nivel mundial y se sugiere que hay muchos más que no han sido registrados. Se destaca la importancia de analizar estos errores para prevenirlos en el futuro y se presenta el filme de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que busca compartir la experiencia del Reino Unido a nivel mundial.

05:07

🚑 Atención y Coordinación en el Servicio de Salud

El segundo párrafo sigue la rutina caótica y las interacciones entre el personal médico en un hospital, incluyendo la coordinación de procedimientos médicos y la gestión de emergencias personales. Se discuten las dificultades de la planificación de procedimientos médicos para pacientes como Jane Hughes, quien tiene varias cirugías programadas en un solo día debido a compromisos laborales. Se menciona una serie de interrupciones y cambios de plan, como el retraso de Hughes debido a un accidente en la autopista y la situación personal de un miembro del personal que debe atender a un familiar con un infarto. La sección termina con la preparación para la llegada de Hughes y la toma de decisiones sobre la administración de medicamentos.

10:13

🤔 Confusión y Preparación para un Procedimiento Médico

El tercer párrafo sigue la llegada de Jane Hughes al hospital y las acciones del personal médico para prepararse para su procedimiento. Se destaca la interacción entre los médicos y el personal de enfermería, así como la preocupación de Hughes por su hijo después de un incidente en el camino al hospital. Se menciona la llegada de Dr. Robinson para ayudar con el procedimiento y se describe la preparación del Dr. Campbell para recibir a Hughes. Se destaca la importancia de revisar los resultados de sangre y el consentimiento del paciente antes de proceder con el tratamiento.

15:13

😱 Error de Administración de Medicamentos con Consecuencias Fatales

El cuarto párrafo narra un trágico error médico donde se inyecta incorrectamente un medicamento en la médula espinal de un paciente. Se describe la confusión y la prisa en el proceso de preparación para el procedimiento, lo que lleva a una serie de malentendidos y omisiones. El error se produce cuando se inyecta vincristina en lugar de metotrexato, lo que resulta en daños graves y potencialmente letales para la paciente. Se sugiere que este tipo de error puede ser evitado con un enfoque más cuidadoso y una mejor comunicación entre el personal médico.

20:14

🔍 Análisis de un Error Médico para Prevenir Futuros Accidentes

El último párrafo se enfoca en la importancia del análisis de errores médicos para prevenir futuros accidentes. Se argumenta que, en lugar de culpar a individuos por errores, es necesario examinar los sistemas y procesos que podrían haber contribuido al error. Se enfatiza la necesidad de una revisión cuidadosa de casos como el presentado en el filme, para identificar y abordar los riesgos subyacentes y mejorar la seguridad del paciente en el futuro.

Keywords

💡National Health Service

El National Health Service (NHS) es el sistema de atención médica pública del Reino Unido, conocido por ser uno de los primeros sistemas de atención médica en dar prioridad a la seguridad del paciente. En el video, se menciona que el NHS ha trabajado en la identificación y prevención de errores médicos, lo que es central para el tema del video.

💡seguridad del paciente

La seguridad del paciente se refiere a la prevención de daños y errores en el proceso de atención médica. El video destaca la importancia de la seguridad del paciente y cómo el NHS ha liderado esfuerzos para identificar y reducir los errores en la atención médica.

💡error médico

Un error médico es cualquier fallo en el proceso de atención médica que puede resultar en daño o lesión al paciente. El video revela que la frecuencia de errores médicos y atención insegura es más alta de lo que se pensaba anteriormente, y se utiliza como un punto de partida para discutir la prevención de estos errores.

💡inyección intraespinal

La inyección intraespinal es un procedimiento médico que implica la inyección de medicamentos en la médula espinal. En el video, se describe un error en este procedimiento donde un medicamento destinado a ser administrado intravenosamente se inyecta erróneamente en la médula espinal, lo que puede causar parálisis o incluso muerte.

💡error de sistema

Un error de sistema se refiere a fallos en los procesos o procedimientos establecidos que pueden conducir a la provisión de atención médica insegura. El video analiza incidentes de inyección intraespinal y destaca debilidades en el sistema que podrían haber sido evitadas para prevenir errores.

💡World Alliance for Patient Safety

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente es una organización que busca compartir experiencias y soluciones a nivel mundial para mejorar la seguridad del paciente. En el video, se menciona que esta organización está compartiendo la experiencia del NHS a nivel mundial para prevenir errores médicos.

💡error trap

Un error trap es una situación en la que los errores ocurren de manera repetida en circunstancias similares, a pesar de que las personas involucradas sean diferentes y en momentos y lugares distintos. El video describe cómo los expertos identifican patrones en los errores médicos y buscan soluciones comunes para evitarlos.

💡fortalecimiento de sistemas

El fortalecimiento de sistemas implica mejorar los procesos y procedimientos para reducir la probabilidad de errores. El video enfatiza la importancia de fortalecer los sistemas de atención médica para reducir el impacto de los errores y mejorar la seguridad del paciente.

💡responsabilidad

La responsabilidad en el contexto médico se refiere a la obligación de los profesionales de la salud de tomar decisiones seguras y evitar errores. Aunque el video menciona que el doctor Campbell comete un error, también se destaca la importancia de revisar el caso sin culpar a las personas individuales para comprender mejor los riesgos y prevenir futuros errores.

💡revisión de casos

La revisión de casos es el proceso de examinar incidentes médicos para identificar las causas y factores contribuyentes con el objetivo de aprender y prevenir su repetición. El video sugiere que la revisión de casos es crucial para mejorar la seguridad del paciente y que debe realizarse sin buscar culpables.

Highlights

The National Health Service in the UK prioritizes patient safety and has recognized the higher frequency of medical errors than previously realized.

Approximately 1 in every 10 patients admitted to hospital suffer from some form of medical error.

Intrathecal injection error, where a drug intended for intravenous use is mistakenly given into the spine, can lead to paralysis or death.

Worldwide, there are around 50 recorded incidents of intrathecal injection error, with potentially many more unrecorded.

The concept of 'error trap' is introduced, where common causes may lead to similar errors in different circumstances.

The World Alliance for Patient Safety aims to share the UK's experience to improve global healthcare safety.

The importance of analyzing errors without blaming individuals to prevent future occurrences is emphasized.

The film discusses the role of strengthening systems to reduce the impact of errors in healthcare.

A scenario involving Jane Hughes, who is scheduled for two procedures on the same day, is presented to illustrate the complexities of medical care.

Communication errors and misunderstandings among staff are highlighted as potential contributors to medical mistakes.

The transcript describes a situation where a patient's delay in arrival impacts the workflow and creates pressure on staff.

The role of personal recommendations in the hiring of medical staff, and the trust placed in their competence, is discussed.

The impact of personal emergencies on healthcare professionals and their ability to provide care is portrayed.

The film presents a case where a doctor covering for another mistakenly administers the wrong medication, leading to a critical error.

The importance of checking and double-checking procedures to prevent medical errors is underscored.

The film concludes by emphasizing the need to review cases carefully to identify systemic factors contributing to errors.

The discussion encourages addressing risks to ensure the safe care of future patients rather than focusing solely on individual blame.

Transcripts

the National Health Service in the

United Kingdom was one of the first

healthcare systems in the world to give

priority to patient safety the work done

in the UK over the last few years has

involved taking account of the things

that go wrong in health care the

frequency of medical error and unsafe

care is much higher than we've realized

in the past something like 1 in every 10

patients admitted to hospital suffer

from some form of medical error it may

not always lead to serious harm but in

some cases sadly it leads to major

disability and even death one of the

incidents we've examined in depth is the

phenomenon of intrathecal injection

error this is where a drug intended for

use intravenously is given instead into

the spine mistakenly the patient then

experiences paralysis and even death

when we've analysed these incidents in

death we've spotted all sorts of errors

and weaknesses in the system which

provoke unsafe care to be given by

analysing these and by learning from

them we've tried to work out the ways in

which this error can be prevented in the

future they're around 50 recorded

incidents around the world of

intrathecal injection error many more

may not even have been recorded from the

incidents we're aware of so far we know

that they often occur in similar

circumstances to different people at

different times and even in different

places experts call this situation an

error trap there's a common cause and

probably a common solution with this

film the World Alliance for patient

safety is making the experience of the

United Kingdom available worldwide we

hope that by studying this scenario and

discussing it afterwards you'll be able

to see the many ways in which unsafe

systems can provoke unsafe care by

generalizing the experience of this

particular incident we hope that you'll

be able to see the ways in which

strengthening systems play a role in

reducing the impact of error this can

help make health care even safer in the

future

you

morning I thought to Livingston

yeah telephone oh thanks son excuse me

Duncan hello yeah it's gonna shot

pharmacy here yes it's about this is

Jane Hughes needs a Plex sake you sent

down only sent her VIN Christina I was

wondering if there'd be a mistake about

that

mrs. Hughes is having both her

procedures on the same day she's got a

pig workmansh in a couple of days time

and she can't get out yes but you see

he's signed a prescription I assume that

you'll be taking the full

responsibilities yes okay then look

Haleh prepared for this afternoon sorry

sister Lynch I'd like you to meet dr.

Campbell he's just joined us and he's

going to be working with me over the

next couple of weeks I have to say

Duncan you're going to be giving us some

much-needed support

I'd like to hear hello sister pleased to

meet you welcome to the unit thanks very

much by the way man mrs. Hughes would

already be on your list this morning for

her eye opinion which is also having her

intrathecal this afternoon she's got a

big meeting at work in a few days time

so we're going to try and fit her in for

both procedures today

I didn't order going back to work she's

only just started she's taking it easy

showing me a couple of days to begin

with right so Duncan your papers and NTN

number should be through in a day or so

but meanwhile welcome aboard thanks very

much ah this might be problem I'll take

you three girls now see you both later

okay boy dr. Livingstone before you go I

just wanted to be clear about the amount

of clinical work dr. Campbell will

actually be doing how much have we got

you'll take on virtually anything I

would if he's unsure about anything that

I'm always here to help so he's familiar

with the IT rules I would

I expect so he's very senior and he can

do just about anything I can but Fiona

he's not on the IT register yet is he no

but I've seen dr. Monroe about that

later and we sorted out then Oh Simon I

wanted a word so he's fine with any of

our procedures but he's here on the

personal recommendation of dr. Monroe's

sister so as far as I'm concerned if dr.

Monroe thinks he's competent I'm

prepared to go along with that now he'll

be acting as the specialist registrar

and I'm hoping that you and your staff

will give him every assistant course we

will write the Jane cutest intrathecal

that will still be under your care

wanted yes hi Abby it's Jane Hughes here

I'm late I'm stuck sister Jane huge just

phoned apparently there's been a really

nasty accident on the motorway and she's

caught in the tailback grater yeah she

said she's gonna be quite late at least

two hours what a day to be late look

Abby I'll be off shift by the time she

gets here I've got to leave a bit early

for a dentist appointment I'll put

everything in a notice but I'm going to

miss the handover so can you make sure

the sister Roberts knows what's

happening of course I get the nurse

ready for her

all right darling okay good boy

being a really good boy we'll be there

soon I'll be there as soon as I possibly

can

don't try to calm down it should only

take me half an hour at the most I'll

see you as soon as possible

Wow is everything okay not really sister

no actually that was my mother on the

phone my father's had a coronary I've

got to get over to the general oh I'm so

sorry yes obviously you must go thank

you

look dr. Campbell will cover for me

could you show him around and taking

through the notes when you get a chance

oh yeah I mean I haven't had a chance to

see the notes myself yet but uh I'll do

what I can

oh I'm sure we'll manage don't worry

just gonna be with your father

Thanks I'll call in later

yeah can you come up for me this

afternoon strong I'm sorry about the

late notice it's my father

I said an mi and I want to be with him

I'm sorry of course no problem

thank you my doll sister wants to go

over a few things I'm sure between you

and manage fine I'm sure

good luck thank you

dr. Robertson Simon is Fiona Livingston

the short notice my father's had a

coronary I've got to get over to the

gentleman I'm sorry okay excuse me I'm

dr. Campbell covering for dr. Livingston

today have you seen her sister anywhere

sister Roberts

yep there she has done there by the

nurse's station sister Roberts thanks

mate thank you just the rollers I'm dr.

Campbell covering for dr. Livingstone

today I understand she's arranged for

Nico to give us a hand this afternoon

dr. Simon Robinson is he here yet no

Abby has mrs. Hughes arrived yet please

no she's just called in she's about ten

minutes away it's you she's one of mine

about you're done to pharmacy for the

chemo thanks very much see you later

okay

when mrs. Hughes arrives

can we make sure that they eighths ready

for me yes thank you

hello hi just a moment mrs. Stephens you

know I'm covering for dr. Livingstone

I've come to pick up the chemotherapy

for mrs. Chang Hughes empathy called

methotrexate which is on the dr. Munro

all right dr. Campbell I'm Charlotte

green and she'll be performing the

procedure today we are will be here

right I'll just check the register just

procedure

well they should have been sort of that

with dr. Munro by name and I think that

dr. Livesey spoke to mr. Shah earlier on

okay then sorry about this take a seat

that's a look on the database it's

Campbell

Duncan Campbell I mean it should be that

there's not going to be I'm sorry I'm

just looking for time I thought oh yes

there you are sorry about this hello

pharmacy yes yes that's right and what's

the patient's name again

part sure that's fine be ready by Paul

this afternoon okay great bye

it seems his only just pick the list now

your patient would that be a Jane Hugo's

right I just take this as double for you

he'll be our doctor next rx-8 two

milligrams in two nails so doctors

beautiful note when I take this hello

pharmacy yes here's one focusing lunch

at the moment for took a message

what's don't feel that fine why now

where were we

Jane Hughes hospital number three to six

seven nine eight zero eight above 26

1274 match number V X forty seven two

nine four now if you could just sign

with

but my sweetie

hi Jane oh you must've had a nightmare

yeah she's into everything where are we

today at me well I'm not quite sure

what's happening today they're having a

few problems but I'm pretty sure we're

in beta right yes

it's this one look can I take your bike

oh thanks mrs. Hughes arrived yet yes

she's just sitting in that great would

you check this methotrexate can I borrow

your pen I've left mine in pharmacy let

me go thanks a lot

look would you put this in the fridge to

move why not go and deal with this

thanks a lot

hello sister Hana it's mrs. Susie

yeah yeah she's just checking in now

thanks for helping out I've left our

notes on the side and I'll be with you

in a minute

no problem

so how's George he's been bothered

actually got a terrible tantrum in the

car on the way here I don't mean we were

stuck bumper-to-bumper for hours it was

awful anyway he's dead now sir could you

pass me my Walkman loudly it's in my bag

I just do your pleasure they may get it

for you

hi oh hi Simon see you happy now nice

it's just come on Oh could you get James

woman that's not bad for me please so

what can I do for you

dr. Nicholson asked me to give you a

nice afternoon seems like she's got her

hands full sorry um mrs. Hughes isn't it

yes I'm dr. Robinson hi how are you

feeling pretty awful actually

I've been stuck in the car for hours I'm

so sorry told you all up all right mrs.

Hughes I'm dr. Campbell covering for

doctors at least in this afternoon hi

dr. Campbell I had a better father it's

awful

will you be all right I'm sure he's in

very capable hands you must be dr.

Robinson thanks very much for helping us

out to such short notice

no worries happy to help no mrs. Hughes

you understand what treatment you'll be

adding this afternoon yes right let's

have a look at mrs. Hughes blood results

then shall we

yeah but all that's fine and the consent

form yes observations all right right do

check the respondent please

right it's mrs. Jane here's hospital

number three to six seven nine eight

zero date of birth 26:12 74 if the need

is I presume not calm let's just honor

this

argh you look great look listen before

you do that would you just check the

local with me then I'll prep the skin

now you will feel just a little bit of

pressure here yeah

wonderful

that's great

anything important I'm not sure right

I've taken a message there you go

right so where who was it someone from

Edmund that's the third time today

all right I'm ready for the chemo night

Simon I'm sorry would you mind going and

picking up from the from the fridge I

think we've lost it's almost completely

math I think there's a problem on the

wall

thanks very much the live alright mrs.

Hughes won't be much longer now

okay meal I'm afraid Abby's gonna be a

while yeah I've just seen her rushing

around look we can't afford to waste any

more time we you'll just have to check

it with me is that okay okay fine

Jane Hughes Hospital number three to six

seven nine eight oh yeah Billy

twenty-six 1274 yeah

expiry date oh wait everything okay

Simon dr. Campbell yeah hello Einstein

fine I'm staying but a bit of a problem

on the ward yes I'm sorry

staff there shouldn't be too much longer

actually we're nearly finished here now

tell me is my an exciting patient

arrived yet yeah he's in the waiting

room I have explained where one in life

can you check his blood results they're

not my king coat Thanks ignore it

just ignore it you will thank dr.

Livingstone for me won't you is such a

help putting me in like this of course I

will it's not a problem

that okay vincristine two milligrams

into milk

okay that's it

got a plaster

well then sorry to hold you up you can't

have finished already

yeah well I've gotta make a trick sake

so what have you given her and someone

call dr. Monroe please

you

the film you've just seen provides a

shocking example of how a series of

errors can lead to catastrophic harm to

a patient the first question you might

like to ask is who was responsible for

this tragic outcome the most obvious

answer may be dr. Campbell he mistakenly

injected vincristine into the patient's

spine however I want you to consider a

far more critical question why did dr.

Campbell find himself in such a position

sitting in front of a patient with an

open spinal needle in their back

having been handed the incorrect and

potentially lethal drug in reality dr.

Campbell's error was the final act in a

chain of events each of which had it

been identified at the time may well

have prevented this tragic outcome it's

therefore important to carefully review

cases such as this as much as possible

we need to do this without blaming the

individuals involved that's not to say

that individuals should not be held

accountable for their actions however

although apportioning blame may be

emotionally satisfying it's likely to

drive problems underground and impede an

honest and far-reaching understanding of

the risks we need to address these risks

to ensure the safe care of future

patients let's return to the film and

identify some of the factors that played

a part in this error